La Muerte y los límites de la Medicina
INTRODUCCION
Los seres vivos, entendidos como sistemas que metabolizan y se autoperpetúan, son la materia más permanente y duradera conocida en nuestro planeta. Durante los últimos 3000 millones de años, océanos, montañas y continentes han aparecido y desaparecido varias veces, pero durante este período la materia viviente no sólo ha seguido existiendo, sino que se ha hecho cada vez más abundante. En su estado de equilibrio perfecto, las funciones metabólicas de regulación hacen posibles las funciones de autoperpetuación (reproducción y adaptación al medio), las que a su vez sostienen a las funciones metabólicas.
Pero el lapso de la existencia de cada organismo es invariablemente limitado. La muerte es un atributo intrínseco de la materia viviente porque las partes del organismo que mantienen el estado de equilibrio están sujetas a la rotura o al desgaste. Cuando los controles dejan de ser eficaces el organismo sufre una enfermedad. Nos encontramos ante un desequilibrio temporario: si otros controles están intactos, el organismo puede iniciar una auto reparación, pero con el tiempo son tantos los controles que fallan que el desequilibrio se hace irreversible y el organismo debe morir.
Puede ser que antes de morir haya llevado a cabo una importante función de autoperpetuación, la reproducción. Mediante la utilización de energía y materias primas, los seres vivos pueden aumentar en tamaño y en número. La reproducción compensa a la inevitable muerte individual, dando origen a generaciones sucesivas para que la vida pueda continuar indefinidamente.
De todos los seres vivos, el hombre es el único que tiene conciencia de su propia finitud. Pero el hombre no puede conceptualizar la muerte como algo meramente biológico, la muerte es parte de su historia y de su forma de vivir dentro de un entorno social, y la idea que tiene sobre la muerte es un fenómeno cultural (1).
A lo largo de su historia, la Humanidad ha manifestado una constante y universal preocupación con respecto a la muerte. Los ritos y costumbres funerarias son algo exclusivo de nuestra especie, estas prácticas están estrechamente vinculadas con las creencias religiosas sobre la naturaleza de la muerte y la existencia de una vida posterior. Cumplen una función social importante y están revestidas de simbolismo, el estudio del tratamiento que cada pueblo le da a sus muertos nos permite comprender mejor su forma de vivir, sus valores y su pensamiento.
Las primeras prácticas funerarias de las que se tienen evidencias provienen de grupos de Homo Sapiens. El hombre de Neanderthal pintaba a sus muertos con ocre rojo y los adornaba con objetos religiosos o amuletos. A veces al fallecido se le ataban los pies. En el antiguo Egipto el tratamiento del cadáver era meticuloso: las técnicas de embalsamamiento tenían como finalidad preservar el cuerpo para que pudiera pasar intacto a la siguiente vida. Entre los mayas se diferenciaba el enterramiento según la clase social del muerto: la gente ordinaria se enterraba bajo el piso de la casa, a los nobles se los incineraba y sobre sus tumbas se construían templos funerarios. Los aztecas creían en la existencia del Paraíso y del Infierno, y preparaban a sus muertos para luchar a lo largo de un camino lleno de obstáculos al final del cual los esperaba el Señor de los Muertos, que decidía sus destinos.
Algunos antropólogos han observado que, a pesar de la gran variación de prácticas funerarias, hay elementos simbólicos que son constantes. Uno de estos simbolismos
es el color: si bien la asociación del color negro con la muerte no es universal, el uso de ropa negra está muy difundido. Otro elemento es el pelo de los familiares: en algunos casos rapado, en otros desordenado en señal de tristeza. Un tercer elemento es el ruido: golpes de tambor, tañido de campanas, salvas de cañonazos, etc. Finalmente está la realización de prácticas rituales fijas durante la procesión con el cadáver.
El antropólogo belga Arnold van Gennep acuñó el término “ritos de paso” para referirse a las ceremonias que, en cada cultura, marcan el paso de una fase de la vida a otra, o de un determinado estatus social a otro diferente. Los cambios más importantes en la vida de los seres humanos son el nacimiento, la pubertad, el matrimonio y finalmente, la muerte; cada uno de estos cambios es representado en forma simbólica para reafirmar los valores y las normas de una determinada sociedad. Van Gennep identifica tres fases principales dentro de un rito de paso: la separación (la persona en cuestión pierde su estatus anterior), la marginalidad (período de transición con rituales específicos que a menudo implican la suspensión del contacto social habitual), y la reincorporación (readmisión en la sociedad con el nuevo estatus adquirido).
Todos los ritos funerarios, simples o complejos, indican la creencia en otra forma de seguir viviendo, en otra modalidad de existir, representan la transición del ser humano de un estado a otro, se contraponen a la idea de la desaparición absoluta. La persona mayor, o gravemente enferma, es separada de la vida activa y de su contacto social normal. Luego del fallecimiento, el funeral y las prácticas religiosas permiten a los deudos expresar su dolor públicamente, el muerto es entonces reincorporado con un nuevo estado social: ya no puede ser criticado, se le perdonan todas sus faltas y se remarcan sus virtudes, recordando los hechos y anécdotas más notables que ha protagonizado durante su existencia. Este recuerdo constante es lo que lo mantiene vivo en la mente de sus familiares y amigos. En algunas sociedades primitivas el muerto, que existe de alguna manera, se convierte en algo peligroso y temible, en un espíritu maligno del que hay que defenderse o al que hay que aplacar.
La muerte es la interrupción de la vida, lo opuesto a ella, es inevitable y universal pero totalmente desconocida, incontrolable y por lo tanto, peligrosa. Encarna todas las fantasías de separación y abandono, introduce el desorden dentro de nuestro micromundo ordenado y equilibrado. Es inimaginable para nosotros mismos o para nuestros seres más amados. Nos produce ansiedad y temor: prolongamos nuestro ser más allá de la muerte (2) y nos imaginamos como espectros vacíos y eternamente incomunicados.
La Medicina nació para conjurar la muerte. Nació mágica: los primeros médicos fueron los chamanes, sanadores y médiums, con poderes para hablar con los espíritus, y hacer regresar a los difuntos del reino de las sombras.
ASPECTOS CONCEPTUALES Y ETICOS DE LA MUERTE:
Las etapas por las que pasa un hombre desde la culminación de su desarrollo hasta su desaparición, son, según Kjellstrand: a) despierto y en uso de razón o dormido, b) estado vegetativo persistente, en el que se ha perdido en forma irreversible la función de la corteza cerebral, c) muerto, en el cual se han perdido en forma irreversible las funciones de la corteza cerebral y del tallo encefálico, d) cadáver con rigidez y livideces, e) cese del crecimiento de las faneras, f) putrefacción, g) descomposición, h) cenizas, i) nada.
Otro punto de vista sobre las etapas del hombre es el de Laín Entralgo: a) hombre sano, b) enfermo curable, c) enfermo incurable, d) enfermo terminal (“muerte cierta, hora incierta”).
A pesar de que el hombre es el único ser que tiene conciencia de su mortalidad, en lo más profundo del inconsciente cada uno de nosotros está convencido de ser inmortal, y la muerte nos resulta imposible de imaginar (3).
La muerte puede analizarse desde dos aspectos: como un hecho natural que tiene lugar en el orden biológico de las cosas o en su relación específica con la naturaleza humana. Desde este último punto de vista, lo que muere no es solamente el cuerpo del hombre, sino también su conciencia, su historia y su mundo particular, la muerte es por lo tanto, un acontecimiento estrictamente personal.
El concepto de muerte ha cambiado durante el transcurso de la historia humana, y ha tenido que redefinirse en las últimas décadas. La aparición de medidas de soporte de las funciones vitales hace que en muchas mentes aparezcan dudas sobre si ha ocurrido o no la muerte. Los requerimientos de la ciencia actual obligan a que se determine en qué situación debe considerarse que un ser humano ha muerto. Las circunstancias en las que se puede plantear esta duda son más bien raras, y se refieren a casos muy específicos con lesiones del sistema nervioso central que por su severidad e irreversibilidad supongan un diagnóstico dificultoso.
Desde el punto de vista biológico la muerte es un proceso durante el cual uno o más órganos vitales van a dejar de funcionar, lo que será seguido de muerte celular. Paulatinamente se van sumando otros órganos, hasta alcanzar la necrosis de todas las células del cuerpo. Pero la muerte no es un fenómeno que pueda ser catalogado solamente desde el punto de vista biológico, la muerte tiene un significado social y legal, una fecha y una hora determinadas, las cuales corresponden al momento en que el ser humano cumple con la definición y los criterios de muerte.
La definición de muerte que es más aceptada en la actualidad corresponde a Bernat: “La muerte es el cese permanente del funcionamiento del organismo como una totalidad”. En forma similar, el Comité Sueco para la Definición de la Muerte expresó: “La muerte es la pérdida irreversible de la capacidad para integrar y coordinar las funciones del organismo, físicas y mentales, dentro de una unidad funcional” (4).
Estas definiciones se refieren a la muerte encefálica total, y abarca los siguientes aspectos:
Hace mención al cese del funcionamiento del tallo y de los hemisferios cerebrales, es decir, de todo el encéfalo, sin incluir las funciones cerebelosas.
Tanto las funciones mentales como las físicas son indispensables para la “totalidad
integrada” de un organismo, cuya ausencia irreversible es lo que determina la muerte de éste.
El criterio de muerte de todo el encéfalo no requiere el cese de funcionamiento de todas las neuronas, sino más bien de aquellas que integran áreas críticas para mantener las actividades del tallo y de la corteza cerebral, o sea, las redes neuronales responsables de mantener al organismo como una unidad integrada.
Una persona puede estar muerta aunque ciertos órganos sigan funcionando. La muerte del organismo como totalidad no es lo mismo que la muerte total del organismo.
Las siguientes son las distintas interpretaciones del fenómeno de la muerte que ha hecho el hombre a lo largo de su historia:
Separación irreversible del cuerpo y del alma: es la concepción filosófica-religiosa, sus orígenes se atribuyen a Platón. En el terreno médico su aplicación es imposible.
Cese irreversible del metabolismo de todas las células del cuerpo: la muerte es entendida aquí en términos biológicos, se iguala la muerte del hombre con la muerte de las células del organismo. El principal criterio diagnóstico sería la putrefacción del cuerpo.
Pérdida irreversible del flujo de los fluidos vitales en el organismo: los criterios tradicionales de muerte se han basado en este concepto. Pero sin duda existe una gran diferencia entre afirmar que el cese de circulación de la sangre oxigenada conduce a la muerte y que la muerte consiste solamente en eso. Esta definición establece a las funciones del miocardio y de los pulmones como el centro de la vida humana. En la actualidad, estas funciones pueden ser reemplazadas por aparatos mecánicos de soporte vital.
Pérdida irreversible de la capacidad de interacción social: esta definición se basa en que la característica específica del hombre es su capacidad de raciocinio, el ser humano que pierde totalmente las funciones mentales, incluyendo la conciencia, debería considerarse muerto. Las objeciones que pueden hacerse a este concepto son que toma sólo la parte mental para definir la muerte, y no la totalidad de mente y cuerpo; y que nuevos contingentes de seres humanos con funciones mentales alteradas, como por ejemplo los autistas o los dementes, deberían considerarse como muertos.