Intervención en crisis
(Evaluación Personal in situ o telefónica)
I. INTRODUCCIÓN
Un principio rector de nuestra actitud ética es la consideración de que el deudo es un individuo normal, sometido a una circunstancia profundamente perturbadora y estresante, y que responderá a ella de acuerdo a su verdadera y específica historia personal y a su propia circunstancia biopsicosocial y familiar. Además, en la expresión del dolor por la pérdida de un ser querido intervienen una serie de factores que son propios a cada circunstancia.
El diálogo con un deudo presupone en principio las condiciones psicológicas de todo buen diálogo, y estas son, entre otras, la actitud de respeto a la interioridad del otro, el escuchar realmente lo que se dice y lo que no se dice expresamente, el ayudar al otro a que perciba por sí mismo sus problemas y a que descubra la dirección de una solución.
Existen algunos elementos particularmente deseables que son condiciones para el establecimiento de cualquier relación humana y profesional con el deudo, matizadas por la flexibilidad que rige a todo intercambio bidireccional y que constituyen la actitud de apoyo o soporte (de “acompañamiento”) propuesta en la asistencia al deudo:
1. Interés y preocupación genuina por el deudo y su familia (la preocupación es uno de los atributos más altamente valorados, junto con la compasión; pocas cosas pueden molestar más que un compromiso fingido).
2. Sentimientos amigables o calurosos hacia él (empatía).
3. Autenticidad, real, natural, honesta y sincera.
4. Calidez, espontánea, acogedora y preocupada.
5. Deseo de ayudar.
6. Continuidad en la ayuda ofrecida, tanto al deudo como a la familia.
A. Respecto al asistente
1. Una forma de entrevista tranquila, no preocupada, es importante, aun cuando pueda ser corta; una entrevista de veinte minutos es a menudo suficiente para el muy angustiado. Recuerde que lo má importante es escuchar; así, ahorre palabras y no hable mucho.
2. Enfoque la entrevista en el deudo y concédale suficiente atención a sus problemas, de lo contrario puede reflejar un rechazo general a preguntarle sobre problemas que usted no puede o no quiere tratar.
3. La esencia misma de la atención a los deudos es acompañar, y no “curar”; si parte de la idea de que su ayuda es para quitarle “del todo” el dolor al deudo, vivirá su presencia y persistencia como un fracaso, circunstancia que a su vez repercute en la manera de tratar al deudo. Por otro lado, “no hacer nada” es un factor fuertemente creador de ansiedad; para cada situación existe siempre un momento determinado para “hacer” y otro para “escuchar”. Solo cuando el deudo es rechazado porque su dolor (o su forma de expresar su dolor) es inaceptable, el “no hacer nada” llega a ser angustiante.
4. No existe un modelo de pérdida, tipo de muerte, edad, circunstancias familiares u otro indicador en el que poder confiar para decidir cómo se va usted a enfrentar a un deudo en crisis. No obstante, si que existe un modelo de conducta, aquella que propicia una vía de comunicación permeable y no interrumpida por los obstáculos que el propio asistente pone en la misma.
5. La adaptación de la atención a cada deudo es una necesidad evidente puesto que este deudo en particular es diferente de los demás; la flexibilidad y la adaptabilidad de los comportamientos debe ser la única norma común. Además, es preciso reconocer que las necesidades del deudo y su familia cambian con el tiempo: lo que hoy con su intervención pudo ayudarle, tal vez mañana no lo haga pues sus necesidades con el tiempo pueden llegar a ser más complejas.
6. Usted no es inmune al dolor del otro; en el momento en que construya una “coraza protectora” perderá su capacidad de “asistir”, de “compasión”, aun cuando conserve un manejo adecuado y científicamente elaborado del duelo agudo. Por otra parte, el asistente no puede suprimirle de una vez al deudo el sentimiento de “estar sólo en su dolor” y el “dolor de la pérdida” del ser querido (es decir, no puede “quitarle milagrosamente” su dolor), pero si comparte con él esos sentimientos mediante una relación adecuada y en conversaciones sinceras, podrá sin duda abrir entre ellos y usted un camino de acompañamiento que, gracias a esa solidaridad, se le haga soportable su dolor.
7. Muchas personas temen no ser capaces de encontrar las palabras apropiadas o el momento oportuno para hablar con una persona en duelo. Tal temor tiene que ver con la concepción muy generalizada de que las personas que asisten a personas en duelo tienen que decir “aquello” o al menos “algo”; concepción que es, por supuesto, errónea. No sólo por que en ocasiones las preguntas más expresas no se formulan como demanda de una respuesta sino como expresión de una sensación, sino porque la capacidad para escuchar está por encima de la capacidad para decir algo.
8. En principio, lo que se espera del asistente no es “que diga algo de lo que el deudo pueda sacar provecho”, sino el que asuma el sentimiento en el que se hizo la manifestación; es decir, que sea capaz de escuchar-sin intervenir todo aquello que acosa y angustia al deudo en el momento mismo de la entrevista. No bebe dar consejos, debe escuchar y propiciar un ambiente de conversación sincera y abierta. El dolor, el miedo, la rabia, la culpa, el desasosiego, la preocupación, etc., pueden y deben ser expresados.
9. En el trabajo con deudos en crisis puede ser frecuentemente que usted se sienta irritado, nervioso, desasosegado y con ganas de que “todo este trabajo acabe pronto”: no se encolerice. Esto no le sirve de nada pues algunos deudos pueden no comportarse según las reglas habituales de convivencia por que su situación actual es nueva y tremendamente perturbadora, aunque para usted pueda ser muy repetida. Si usted adopta una actitud agresiva, corre el riesgo de desencadenar una reacción desmesurada.
10. No espere lo imposible; usted no hace milagros ni tiene las respuestas a todas las preguntas. Por ello, no se involucre en asuntos familiares, religiosos, legales o de venganza; remítalos a ellos mismos o a la autoridad competente.
11. Ayudar a los deudos supone admitir la muerte; si es sincero con usted mismo y lo pregunta, verá como sus sentimientos son idénticos a los de otros. Aunque la muerte puede llegar a volverse una rutina para el asistente, recuerde que casi siempre es algo nuevo para el deudo.
12. Apiadarse del deudo no representa para él ninguna ayuda; la capacidad para estar a gusto con un deudo es una cualidad muy valorada.
13. Las respuestas a los distintos problemas que se originan en el trabajo con deudos deben buscarse en el mismo contexto en el cual se dieron origen; los recursos propios y del equipo son los elementos que constituyen la base en la cual encontrar las respuestas más aproximadas a las distintas demandas que puedan presentarse, matizadas por el sentido común y la empatía tan necesaria en este trabajo.
B. Respecto a la entrevista
1. Salude a la persona como normalmente lo haría, busque una silla y siéntese cerca de él/ella; quedarse de pie es considerado como despiadado y expresivo de un deseo de salir lo más pronto posible. Es mejor evitar tópicos como “no llore”, “no se preocupe”, “piense en los demás”, “tiene que ser fuerte”, etc.
2. La conducta que se tome ante el deudo debe ser apropiada: una actitud jovial y superficial, la cual parece negar la seriedad y gravedad de la situación, no es apropiada. El abatimiento y la tristeza tampoco son bienvenidos. La aproximación al deudo debe mostrar respeto y preocupación por la situación, y reflejar la voluntad de compartir intereses u otros aspectos de la vida del deudo sin enfocarse sólo en la pérdida. Un acompañamiento no ansioso es el tipo de interacción requerida, siendo sensible al humor de la persona.
3. En principio, deberá indicar claramente que tanto usted como la empresa están disponibles para acompañar al deudo el tiempo que el considere oportuno; la frecuencia y duración de las entrevistas futuras dependerá de la situación del deudo y, por supuesto, de su demanda. En gran parte, es el deudo quien decide el momento de tales entrevistas. Lo principal es estar disponible y no hacerse el sordo. Esta actitud evita imponer una entrevista a un deudo que puede no estar bien dispuesto.
4. Saber cuando terminar la entrevista también es importante; para algunos deudos diez minutos es mucho tiempo, para otros un hora es muy corta. Simplemente diga: “pienso que ya he estado lo suficiente”; si el deudo replica “no”, o “por favor quédese usted”, puede estar más tiempo. Si el deudo está de acuerdo con usted, es ciertamente tiempo de marcharse. La consistencia y la perseveración son fundamentales, así como la calidad del tiempo es más importante que su cantidad. No haga promesas -el deudo puede ser un experto en promesas rotas-, de apoyo efectivo.
5. Debe dejar que el deudo tome la iniciativa en la conversación. Sea un buen oyente y no se incomode por los intervalos en la conversación. No tiene que pensar que tiene que decir algo. Si el deudo confía en usted, se comunicará abiertamente.
6. Toda comunicación hablada envuelve un lenguaje no verbal y, en general, la comunicación no verbal es la más honesta; la solución más simple es no fingir. Por otra parte, el afecto físico como comunicación también es importante: una palmadita en el brazo, un ademán, un guiño o una sonrisa a menudo transmiten un entendimiento y una tranquilidad importante que no pueden ser expresados con palabras.
7. Debe enfatizarse que nada de lo que la persona diga carece de interés, no es importante o es indiferente; debe estar muy atento, incluso para aquello que parece irrelevante. Debe tratar de recordar cualquier cosa en particular que el deudo haya dicho; es más, las cosas que no haya dicho también deberán ser registradas.
8. El deudo debe tener la oportunidad de expresar toda la ansiedad y dolor de lo que está en su cabeza, hablar acerca de temas religiosos, sentimientos de rabia y culpa y de la esperanza en una vida más allá de la muerte. Aunque la filosofía del deudo y sus creencias religiosas deban ser respetadas, es también importante que usted sea honesto si se le pregunta acerca de las propias ideas y creencias; esta es una pregunta que muestra que el asistente aprecia el punto de vista del deudo aunque éste no sea compartido.
9. En el curso de estas entrevistas es necesario respetar los mecanismos de defensa, dejar que la persona muestre sus sentimientos, ser un niño si lo desea, o estar agresivo. La negación es con frecuencia un modo efectivo de tratar un problema tan grave como la pérdida de un ser querido.
10. Sin dar una regla, lo mejor que puede hacer es abordar estas entrevistas sin una idea preconcebida de lo que va a pasar, dejando siempre una esperanza al principio en caso de hablar de lo doloroso de la situación, y nunca darse prisa. El deudo suele ser el que da la pauta a seguir.
11. El no tener una visión exacta del curso del duelo y de las características de la aflicción aguda y, en consecuencia, de no poder acomodarse suficientemente a la situación y sentimientos del deudo, es un obstáculo con el que puede tropezarse el asistente poco experimentado o que demanda desde un principio el “tener todas las respuestas” sin antes conocer al propio deudo o al proceso de recuperación.
II. LAS HERRAMIENTAS
A. Escuchar y entender
Escuchar no es un procedimiento pasivo y distante, por el contrario, mediante esta actitud el asistente le transmite al deudo que él está interesado y es un miembro activo de la relación. La comprensión no se expresa por medio de “sermones”, “slogans” o comentarios muy largos al deudo, más bien debe economizarse el lenguaje intentando clarificar lo que el deudo está diciendo y ayudando a facilitar el flujo de la comunicación. El objetivo principal con esta herramienta es ayudar al deudo a que se exprese, y si el asistente hace preguntas innecesarias, habla muy a menudo, da explicaciones muy prematuras, reasegura muy rápidamente o desarrolla elaborados discursos, va a interferir con la comunicación del deudo.
B. Abreacción o Ventilación de sentimientos
Permite la comunicación verbal e infraverbal de sentimientos que habitualmente el deudo no expresa a nadie más, logrando de este modo reducir la tensión subjetiva y, por consiguiente, cierta disminución en los síntomas que dependen de ésta. Su efecto terapéutico es reforzado por la actitud comprensiva del asistente, desprovista de elementos condenatorios, culpabilizantes o moralistas.
C. Facilitación o Evocación
Con este elemento el asistente estimula la comunicación y obtiene mayor información de un tema determinado. La evocación puede ser directa o indirecta: es directa cuando se pregunta especificando lo que se quiere conocer pero siempre evitando sugerir la respuesta; para evitar respuestas inducidas no se deben hacer preguntas cerradas, que conduzcan a respuestas de Si-No. Si obtenemos una respuesta cerrada, se debe procurar re-formular la pregunta dándole igual peso a las alternativas propuestas. Es indirecta cuando se invita o estimula al deudo a continuar elaborando un tema sin especificar el contenido de lo que se quiere conocer; esto se hace generalmente repitiendo parte de lo que el deudo acaba de decir o utilizando “muletillas” en forma de pregunta o mostrando interés. Otra forma de evocación indirecta es resumir lo que el deudo acaba de decir o preguntar simplemente “)hay algo más que quiera añadir o decirme?”. Las pausas o silencios entre frases o comentarios del deudo a veces tan incómodos y angustiantes también pueden servir en algunos casos como estímulo indirecto para facilitar la comunicación de un determinado tema, particularmente aquellos más delicados y emocionalmente impregnados.
D. Apoyo
Esta herramienta incorpora todos los actos que comunican el interés o comprensión del asistente por el deudo o que promueven más seguridad en la relación. También se refiere a aquellas expresiones o acciones que se dirigen a restaurar el bienestar o confianza del deudo, especialmente cuando hay temor o ansiedad. El apoyo no debe hacerse hasta que se hallan examinado cuidadosamente los problemas primarios del deudo, ya que si su evaluación ha sido incompleta o si el apoyo se manifiesta muy rápidamente esto puede impedir que el deudo explique sus problemas completamente o puede causar desconfianza e inseguridad. Como elemento clave del apoyo, la reaseguración va orientada a indicar al deudo que su situación no es tan desesperada ni tan mala como él piensa (pues “hay cosas que pueden hacerse y que van hacerse a partir de ese momento en búsqueda de un alivio de su dolor”), pero siempre legitimizando conjuntamente sus sentimientos respecto a esa situación. El recordar al deudo su comportamiento en ese momento de crisis, una vez recuperado y enfrentado posteriormente a una situación semejante, es un recurso hábil y extremadamente útil de apoyo al deudo.
E. Clarificación
La clarificación no hace referencia a interpretaciones de lo que el deudo dice o expresa verbal o infraverbalmente, sino al procedimiento por el cual el asistente se asegura de que él y el deudo están entendiendo lo mismo. Tiene el fin de estimular o planear decisiones al indicar alternativas y consecuencias sin dirigir al deudo a seguir un curso específico de acción; clarificar no es igual a agregar información.
F. Persuasión o reestructuración cognoscitiva
Estrechamente ligado a la educación, esta herramienta pretende modificar de una manera más sistemática actitudes o conceptos erróneos o maladaptativos por medio de razonamientos de tipo lógico y racional; por ejemplo, ciertos niveles de depresión pueden deberse a metas muy elevadas o poco realistas en el deudo, y la clasificación de tareas, animando al deudo a tomar pequeños pasos gradualmente, favorece el sentido de dominio y disminuye la impotencia y la frustración mediada por objetivos no realistas en el deudo o en su familia. Debido al progresivo deterioro físico del enfermo esta herramienta requiere una constante reevaluación, adaptándola a las necesidades del deudo y, muy especialmente, sin olvidar que el propio deudo lleva una “contabilidad propia” de sus pérdidas, adaptándose la mayoría de las veces redistribuyendo sus tareas de forma anónima y encubierta.
G. Dirección
Son afirmaciones o actos que indican o exigen claramente lo que se debe hacer. En la atención al deudo se emplean dos variedades de dirección: directa, por ejemplo respecto a la forma de aligerar la tensión interna (ventilación), e indirecta, en cuanto a la familia, en forma de sugerencias en relación a aspectos emocionales y conductuales de la vida diaria en general (p.ej., terapia del hombro-oído-abrazo). La autoridad del asistente-experto en duelo sólo deberá emplearse cuando otras medidas menos potentes o incisivas hallan fracasado, o en caso de peligro inmediato a la vida del deudo, de otros a su alrededor o del sistema de apoyo psicosocial.
H. Educación
El ejemplo más claro de esta herramienta, que de hecho posee efectos terapéuticos, es cuando determinados síntomas (p.ej., presencia de un oleada de angustia aguda) están basados en concepciones erróneas (“infarto del corazón”, muerte inminente). La información que pueda impartir el asistente acerca de las oleadas de angustia aguda y de los otros síntomas/fenómenos que se presentan durante la fase aguda del duelo pueden tener un gran valor desde el punto de vista terapéutico y profiláctico. La educación del deudo y de la familia es una de las herramientas de mayor utilidad en la práctica asistencial, y cuyos beneficios dependen en parte del tiempo que el asistente dedique a su elaboración.
I. Sugestión
Se refiere a expresiones o actitudes no verbales que de una u otra forma dan consejo, dirección sutil o guía sin que el deudo se sienta obligado a realizar tal mandato. Hablarle a la familia acerca de los objetos personales del ser querido fallecido y de qué hacer con ellos, es una forma sutil de sugestión para lograr un alivio de la angustia asociada a ello.
J. Estructuración o Manipulación Ambiental
Información relacionada con la redistribución de roles y tareas, intervención de personas significativas en la vida del deudo y búsqueda de recursos dirigidos al confort del deudo en crisis y bienestar de la familia son ejemplos de esta herramienta.
K. Confrontación
Permite enfrentar al deudo con algún elemento de su comportamiento que no está siendo expresado verbalmente sino en forma no verbal, y que en algún momento puede adquirir características maladaptativas; por ejemplo, la irritabilidad siempre presente y permisible hasta cierto nivel puede tener que ser confrontada para lograr un nivel más adaptativo a la pérdida y a su proceso de recuperación. Por otro lado, comentarios como “lo noto muy decepcionado cuando menciono…”, “parece ponerse más nervioso cuando me habla de…”, entre otros muchos, son formas de confrontación que permiten explorar niveles infraverbales del área emocional del deudo.
L. Interpretación
Herramienta que, aunque de menor uso que las anteriores, puede llegar a ser muy útil en la práctica diaria con los deudos. Así, sentimientos de rabia o irritabilidad hacia algún miembro de la familia, otras familias, los servicios de salud, hacia la medicina en general o hacia el mundo, la sociedad, dios y la vida, pueden, tras su interpretación cuidadosa, lograr un mayor nivel de control y comprensión, tanto en el asistente como en el deudo.
III. ABORDAJE (El Proceso de la Atención)
El abordaje de los “momentos críticos” de estrés agudo (por lo demás muy frecuentes en el entorno funerario, tanto in situ, en la propia empresa y salas de velación, como telefónico) es en gran medida de continencia, entendiéndose ésta como a la serie de actos, expresiones y conductas dirigidas a “sujetar” o “contener” al sujeto ante una situación creada, proveyéndole de un marco de referencia en donde pueda sentirse protegido, comprendido y atendido en sus temores y angustias.
Para el manejo de estas situaciones se sugieren los siguientes pasos:
(1) UBIQUE: Sitúe a la persona en un lugar privado donde pueda dar expresión abierta a su dolor y siéntese junto a ella; esta habitación deberá ser cómoda, segura, austera y desprovista de objetos peligrosos. En caso de no disponer de este recurso (habitación),aíslese un poco de las demás personas, siéntese junto a ella y anime la expresión de los sentimientos dolorosos. El acompañamiento deberá ser tan largo como la persona así lo exprese. Si la ayuda es por teléfono, pregunte el lugar dónde la persona se encuentra y las personas con quien se halla. En la medida de lo posible, intente siempre que esté otro familiar presente.
(2) LEGITIMICE: Es importante reconocer que los consejos “no piense más en eso”, “no se preocupe” o “no llore”, son pueriles, ingenuos, imposibles de lograr y no ofrecen ningún apoyo al deudo; por el contrario, al legitimizar sus preocupaciones (al decirle que es normal lo que siente) le situamos en un contexto de normalidad, pudiendo incluso introducirle en un rango de respuestas normales que pueden a su vez servirle como base y antecedente para futuras reacciones similares en otras fases del duelo. Más efectivo que asegurarle que todo irá bien es reafirmarle que nos ocuparemos de él y que hemos tomado las medidas posibles en tal sentido. Habitualmente el deudo tiene la necesidad imperiosa de saber y comprobar que se le presta atención, se le respeta y se toman medidas referentes a su situación emocional.
(3) PROGRAME: Si es posible, deberá decidirse conjuntamente un curso inmediato de acción, prioridades u objetivos a lograr (p.ej., control de la ansiedad y la angustia con medicamentos y/o con técnicas de relajación). Esto da al deudo una sensación de dominio y confianza, reasegurando el abordaje de cada uno de los problemas que le angustian y le preocupan.
(4) ACLARE: Ante preguntas del deudo, es importante no apresurarse a responder; suele ser más útil intentar con repreguntas, decodificando en realidad que es lo que le inquieta. Generalmente las cosas son mucho más simples de lo que la pregunta aparenta y de lo que en nuestra imaginación creamos; así, es importante no agregar nuevos temas, sino sólo contestar a los que está preguntando. Si usted no sabe la respuesta, sea sincero pero esperanzador (“buscaremos ayuda”).
(5) COMPROMETA: Considerar siempre a la familia como elemento de continencia es un aspecto fundamental de las intervenciones en crisis. Explique a la familia el proceso a seguir y la importancia de su colaboración y compromiso en el control de la situación actual. Si la ayuda es telefónica, pídale al deudo que le pase a otro familiar cercano y explíquele lo que se va a realizar.
(6) BUSQUE: Lo que realmente importa de la atención en crisis no es un profundo conocimiento y análisis de la estructura mental del deudo, sino una humana, somera, cálida y cordial relación asistentedeudo, adoptando una actitud de escuchar y comprender. Si no podemos aceptar hablar con él de lo que es su problema, sea lo que sea, porque supera nuestras fuerzas o recursos, debemos ser conscientes de ello y buscar el apoyo necesario en esta situaciones que pueden parecernos inmanejables.
(7) CONSIDERE: En una situación tan aguda como la del duelo, con frecuencia los pensamientos de suicidio suelen hacer presencia y generan una gran angustia en el entorno que rodea al deudo y en el propio asistente. Si los antecedentes personales del deudo son positivos para trastornos psiquiátricos, deberá hablarse con un familiar cercano y sugerirles ayuda profesional. En caso contrario, cuando no hay antecedentes, escuchar las quejas principales del deudo, jamás juzgar ni criticar, y orientar al deudo hacia una actitud constructiva o positiva es una forma de apaciguar la situación. En todo caso, no deje de sugerir ayuda profesional y/o remitir a la unidad del duelo de la empresa.
(8) TRATAMIENTO: Las crisis de pánico o su presunción deben ser abordados, en principio, desde un punto de vista farmacológico, es decir, con medicamentos, dada su capacidad para inducir conductas anómalas y perjudiciales para el deudo (disponer de un botiquín de urgencias), por lo tanto, deberá remitir a la unidad del duelo de la empresa y/o a los servicios médicos del deudo (seguridad social, empresa promotora de salud).
(9) ASEGÚRE: Una vez finalizada esta primera intervención, asegure al deudo la continuidad de la atención y los servicios que la empresa pone a su disposición (literatura, conferencia, consulta personalizada, grupos de duelo, talleres especiales). El objetivo es que el deudo internalice la idea de la empresa y sus empleados como “acompañantes de duelo” durante el período que el deudo y/o su familia así lo necesite.
