DOLOR LUMBAR CRONICO:
Prof. Dr. Jaime A. de la Parra
Médico Neurocirujano
Médico Legista
Presidente de la Asociación Argentina para el Estudio de Dolor
Profesor Adjunto Salud Pública, Universidad Favaloro
Introducción:
Partiendo desde la definición del cuadro que aquí describiremos ?Dolor Lumbar Crónico-, pasando luego
por el diagnóstico diferencial (clave de todo el proceso), llegaremos luego al enfoque sobre la
interpretación global del cuadro y su correspondiente manejo interpretativo.
Definición de dolor lumbar crónico (DLC):
Paciente que se halla funcionalmente discapacitado para el trabajo o su vida social con una duración
superior a 6 meses.
Diagnóstico Diferencial
Acorde a la clasificación de Macnab?s Backache, al enfrentar a un paciente con DLC deben seguirse los
siguientes pasos o cuestiones, que no necesariamente se encadenan ordenadamente, pero que por una
mera cuestión de metodología y rigor interpretativo conviene respetar :
Paso 1.
¿Existe una discapacidad física o existen patrones de conducta que sugieran un problema no
orgánico?
¿Es realmente una discapacidad física lo que relata el paciente, o de su historia y examen se desprende
que no existe ningún problema orgánico o físico?.
La discapacidad por dolor de un individuo puede considerarse la suma de tres variables imbricadas: a) el
componente discapacitante,
b) como vive emocionalmente el paciente su minusvalía y
c) por cuales procesos propios del entorno está pasando el sujeto, p.ej. etapa posterior a un accidente
automotor grave, litigios por el reconocimiento de la discapacidad, sea en los fueros laborales o civiles,
etc.
Es evidente que en cualquier paciente de DLC pueden hallarse aspectos dispares de estos factores
o de distinta preeminencia, pero sin ninguna duda deben tenerse en cuenta estos factores.
Como ejemplo al respecto de cuales factores pueden estar predominando, podemos mencionar algunos
cuadros sin sustrato orgánico concreto: Dolor psicosomático Dolor psicogénico DLC relacionado en un paciente que se halla litigando o dentro de una demanda por daños
Cada una de estas categorías tendría varios exponentes típicos, pero no hace a un esquema como el
presente. No necesariamente la presencia de cualquiera de estas situaciones indican que la causa del dolor
sea atribuida al criterio que cumple o que llena, pero sí debe saberse que pueden imbricarse y será la
habilidad del examinador que debe ponderar cada aspecto en su justa proporción.
Dentro de lo complejo que resulta evaluar cuadros dolorosos originados en diversas fuentes que
potencian la persistencia del dolor mencionamos, extraída de la obra citada, síntomas y signos que
permiten sospechar dolor no orgánico:
Síntomas Pacientes con antecedentes de múltiples exámenes y estudios.. Dolor en múltiples lugares y no originados o agravados por esfuerzos mecánicos Quejas de dolor difuso en toda la pierna sin topografía precisa. Respuestas aleatorias a cualquier tratamiento de todo tipo Múltiples crisis, internaciones, estudios, procedimientos, etc
Signos: Hipersensibilidad táctil en regiones que no se correlacionan topográficamente con metámeras o
territorios nerviosos periféricos. Maniobras de distracción positivos (disimulada e indirectamente hacerle realizar maniobras que en
teoría no puede o le duele mucho cuando realiza) Pierna totalmente dormida o anestesiada
Paso 2.
¿Puede tratarse de un error o equivocación diagnóstica?
Puntualizamos desde ya que el tema que tratamos es el DLC de causa o agravado por factores
mecánicos, es decir, el que se exacerba con determinados movimientos o posturas y cede, parcial o
totalmente con el reposo en cama. Diremos que un dolor lumbar es o no mecánicamente producido o
mantenido. También debe destacarse que el cuadro de radiculalgia (en la pierna conocido clásicamente
como ciatalgia) puede existir sólo o relacionado al DLC. Con estas dos claves nuestro diagnóstico
diferencial apuntará a:
a) Diagnósticos diferenciales de los dolores lumbares -o lumbalgia- que nacen de estructuras del canal
raquídeo o ajenas a él. Cuando se trate de dolor referido, esto es, la causa del dolor se siente o
repercute en la región lumbar pero no proviene de estructuras intrarraquideas y tampoco se encuadre
dentro de la categoría de dolor mecánicamente relacionado, podrá surgir a partir de patologías en
vísceras, vasos, órganos o neoplasias abdominales, pélvicas o retroperitoneales. En estos casos, son
aspectos valiosos a considerar que el dolor no se agudiza o exacerba por fenómenos mecánicos
evidentes y que los aspectos del dolor siguen o presentan componentes que se asemejan al dolor
propio del órgano o víscera afectada, sin aliviar tampoco al reposo (p.ej cólicos). También existen
patologías nacidas en estructuras intrarraquídeas, las que no serán por lo tanto dolor referido pero que
tampoco presenten el dolor típico mecánicamente relacionado, p. Ej. Neoplasias de vértebras,
procesos inflamatorios, infecciones de vértebras o de discos, etc.
b) Diagnóstico diferencial del dolor radicular. patologías dolorosas originadas dentro ?o fuera- del
estuche raquídeo y que se traducen en dolor ciatálgico o neurítico: deben al menos evaluarse todas
aquellas estructuras del canal: vértebras, músculos y ligamentos, las articulaciones -tanto la unidad de
disco-vértebra como las carillas articulares-, la duramadre, etc. y que pueden manifestarse o mostrarse
bajo la forma de radiculalgia, de lumbalgia o ambos cuadros a la vez. P.ej.: hernias o protrusiones
discales; tumores de cola de caballo; estenosis de canal o de agujeros de conjugación; procesos
infecciosos que engloben la raíz nerviosa; aracnoiditis o neoplasias (propias o secundarias). Y dentro
de las causas de dolor irradiado a la pierna debemos considerar la existencia de procesos pelvianos que afecten raíces o plexo lumbosacro; enfermedades vasculares periféricas; patologías de cader
sacroileítis; neuropatías periféricas; neuropatías de diverso origen; etc.
Debe aceptarse que la mayor parte de dolor radicular sobre el territorio del nervio ciático es de orige
estructural y nacido en patologías de la región lumbosacra, sin que esto descarte otras etiologías meno
comunes. Partiendo de esta realid, la mayor parte de los errores o equivocaciones diagnósticas se debe
hecho de no realizar un correcto diagnóstico diferencial y no utilizar criterios clínicos, basándose sólo ?
exclusivamente- en imágenes de tomografía y resonancia, olvidando quizá que las mismas no muestra
diagnósticos ?valga la redundancia- sino imágenes.
Me gustaría hacer hincapié respecto a trastornos sensitivos o pérdidas de fuerza en los miembro
inferiores. Todos aquellos profesionales que se dediquen específicamente al diagnóstico y tratamiento d
este tipo de patología dolorosas, deben tener la clara representación mental de la anatomía regional d
columna lumbosacra, de la pelvis y de las caderas, como así mismo claramente identificados
individualizados los territorios de raíces, plexos y nervios periféricos de MMII. Recordar el aforismo d
aquel que no conoce la estructura (anatomía) no puede comprender la función Y si no comprende
fisiología, no puede interpretar la fisiopatología.
Dentro de los cuadros que pueden plantearse frente a los dolores en MMII, existen dos grande
vertientes, agrupables en dolor por a) claudicación vascular y b) por claudicación neurogénica.
EXAMEN
Claudicación vascular Claudicación neurogénica |
Localización
dolor
Tipo de dolor
Radiación
Agrava por
Alivia por
Lassegue o
sucedáneos
Examen vascular |
Metamería típica, a veces
difuso, a veces nalga
Difuso, distribución
radicular, a veces calambres,
adormecimiento
De proximal a distal,
distribución metamérica
Por marcha o estar de pie
Reposo en cama o flexión de
tronco sobre un apoyo
Negativos
Se palpan pulsos |
Músculos pantorrilla, no toma
muslo
Calambres dolorosos.
No es frecuente
Marchar o subir una pendiente
Dejar de marchar, quedarse
parado
Habitualmente positivo
Habitualmente pulsos
ausentes |
Como todo esquema, debe adoptarse como orientativo y no absoluto
Con respecto a la pérdida de fuerza se consideran dos alturas de lesión: a) debilidad de causa central y b)
debilidad de origen periférico, según estén comprometidas la primera o la segunda neurona motora.
Cuadro clínico:
a) causa central: dolor difuso en todo miembro inferior, con rigidez al comienzo avanzando a la
espasticidad; compromiso más marcado de músculos proximales que distales, reflejos aumentados,
discreta hipotrofia y falta de fasciculaciones al EMG. Su cuadro síndrómico se debe a patologías que
afecten la neurona motora superior. Patologías que lo originan: traumáticas, congénitas,
degenerativas, neoplásicas, ubicadas en SNC, tronco; etc.
b) Causa periférica: dolor proximal o distal; localizado en territorios musculares definidos; reflejos
disminuidos o ausentes, rápidos signos de atrofia muscular y trastornos tróficos; fasciculaciones
presentes al EMG y a veces visibles. El origen del cuadro está dado por lesiones de la neurona motora
inferior, de las mismas etiologías que en el inc. a) y que comprometen asta anterior medular, ganglio
de la raíz dorsal, ramas de plexo o nervio periférico.
Cuadros habituales de dolor y/o disminución de fuerza sobre cualquier territorio inervado por
neuronas motoras, sean estas primarias o secundarias, pueden ser resultado de lesiones traumáticas de
variada gravedad, traumatismos vértebro medulares con o sin secciones totales o parciales de médula.
Lesiones degenerativas medulares (ELA, siringomielia, EM), lesiones graves de raíces lumbo sacras por
hernias discales traumáticas agudas, protrusiones discales, compromiso de cola de caballo, etc.). Más
periféricamente, pueden observarse lesiones de tipo polineuropatías o mononeuropatía por causas
genéticas, metabólicas, tóxica, infecciosas, etc. Especial cuidado debe tenerse con los compromisos del
real nervio ciático (neuritis ciática). Debe recordarse también que pueden existir compromisos
combinados de ambas motoneuronas, p. Ej. Hernias de discos cervicales, con canal estrecho, compromiso
de raices periféricas con mielopatía acompañante. El punto clave es identificar tipo de lesión (central o
periférica) en base al cuadro signosintomático típico y característico para cada estructura o nivel y/o la
posible combinación de ambos.
Paso 3.
¿Se trata de un síndrome de DLC mecánico, y si es así, cual es?
Se trata en este paso de identificar si un cuadro de lumbalgia o de lumbalgia + radiculalgia es
realmente un cuadro sindrómico provocado o agudizado por esfuerzos o movimientos que repercutan
mecánicamente sobre la región lumbar, a los fines de el tipo de cuadros que estamos analizando. Deben
así considerarse:
– Dolor. De tipo mecánico, que se exacerba con los movimientos de tronco (especialmente si se
acompañan de levantar pesos o levantar y girar con el tronco) o con la estadía prolongada de pie y que
alivian generalmente con reposo, especialmente en la postura acostada.
– Síndrome, es decir, un conjunto de signos y síntomas congruentes que se exteriorizan a través de un
cuadro de similares características atribuible a causas variadas, pero que a través del examen pueda
localizarse o referirse a una estructura o región anatómica perfectamente definida. Es decir, la altura
lesional.
Reuniendo los dos aspectos, tendremos ?cuando la clínica así lo señale- un cuadro de dolor lumbar
crónico originado por ….. y con una ubicación o diagnóstico de altura dada por la/s estructuras
anatómicas lesionadas…. . No se debe dejar de reiterar que tales diagnósticos surgen del historial clínico y
del examen. Los estudios complementarios son sólo eso: complementarios, corriendo el riesgo, al olvidar
este axioma, de tratar o intervenir quirúrgicamente… imágenes.
Conclusiones:
1. El lumbago, dentro de esta concepción, debe interpretarse como una inestabilidad mecánica de la
columna, o ?en términos del Prof. Cibeira- y en relación a una de las causas más frecuentes de
lumbalgia, el síndrome lumbo sacro por sobrecarga anormal crónica y el síndrome lumbosacro por
movilidad anormal crónica Se agrava con los movimientos de tronco, si el cuadro es puro no irradia
ni a nalgas ni a MMII y alivia con el reposo, con la disminución de peso, etc.
2. Cuando existe el dolor radicular ?ya sea uni o bilateral- y con un correlato topográfico, con o sin
trastornos de la sensibilidad sobre el territorio afectado, ello está indicando compromiso radicular,
plexual o periférico, hablando en este caso de síndrome radicular, el que puede ser agudo o crónico,
entendiendo por tal, aquel que tiene varios meses de duración, con una distribución acorde a la
estructura nerviosa comprometida, que generalmente se extiende a lo largo de la pierna, desde la
región proximal a la distal, con topografía más o menos clara, con pruebas de tipo Lassegue o
sucedáneas habitualmente positivas y que puede acompañarse de lumbalgia, pero donde siempre
predomina
el dolor radicular. También pueden existir signos neurológicos. En ocasiones, en casos de
dolores radiculares bilaterales, puede predominar la sintomatología disestésica o claudicante de
piernas, sobre todo en aquellos casos de canal lumbar estrecho, donde el paciente refiere sensación de
adormecimiento y/o entumecimiento de una o dos piernas, sin topografía definida y que calman con
reposo o con aquellas maniobras que enderezan la curvatura lumbar. Su etiogenia radicaría más en
una isquemia del nervio o raíz (a través de los vasa-nervorum) que por compresión directa.
Paso 4.
¿Surgen evidencias claras de existencia de nivel?
En realidad este paso sería un resumen de los hallazgos, y análisis de los mismos, de lo referido en
puntos anteriores.
Es decir, hallado un cuadro clínico compuesto por signos y síntomas:
1. ¿qué posibilidad tenemos de asociarlos de tal manera que pueda constituir un sindrome concreto de
DLC?. Y si ello es así,
2. ¿podemos encontrar la estructura comprometida que da origen al síndrome?.
Ello significaría relacionar:
a) la distribución del dolor o topografía del mismo;
b) sus particulares características y
c) la signosintomatología neurológica hallada,
y con todo ello llegar a una conclusión: ¿es el cuadro hallado una clara evidencia de la lesión de una
particular estructura comprometida. Y a su vez: ¿esta estructura produce habitualmente un cuadro como el
detectado? Lo que lleva al
Paso 5.
Revisados los resultados ¿qué lesión estructural existe y que tenga relación con el síndrome clínico?
Ello implicaría el resultado final de una verdadera praxis adecuada para comenzar a tratar al paciente.
1. ¿Encontramos un síndrome definido?
2. Clínicamente o con estudios, ¿encontramos lesiones estructurales?
3. Y si es así, ¿qué posibilidades existen que tal o cual lesión/es estructurales sean las causantes del
síndrome?.
Y en esta tercer cuestión subyacen los conflictos cuando invertimos los pasos y a través de estudios
previos intentamos definir la causa del DLC. Con toda probabilidad, como dije, trataremos u operaremos
imágenes más que enfermos.
UN COROLARIO y UNOS CONSEJOS:
Las lesiones estructurales que pueden dar, o lumbalgias crónicas o radiculagias crónicas ?o ambos
cuadros-, y acorde a su frecuencia son:
a) Propias del espacio discal: degeneraciones, infecciones
b) Extradiscales, donde veremos los síndromes facetarios, las espondilolistésis, etc.
c) Estrechamientos del canal lumbar o de los agujeros de conjugación
d) Lesiones de tejidos músculo-ligamentarios, lesiones, fibrositis, etc.
e) Hernia discal: protrusiones o extrusiones
Acorde a ello, podemos decir que el lumbago estaría dado por fenómenos degenerativos
(discartrosis); los ?discutidos- síndromes facetarios; los procesos que dañan estructuras músculo
ligamentosas y las lesiones vertebrales observadas p. ej. en las espondilolisis o listésis.
Cuando existan estrechamientos del canal, de los agujeros de conjugación y/o hernias discales,
podemos tener una traducción clínica en dolores radiculares con mas compromisos neurológico
coherentes con la región dolorosa (disestesia, dolor, parestesias, déficits motores, disminución de reflejos,
etc.).
No son buenos pacientes, es más, debería evitarse el tratar pacientes que se hallen en etapas
claramente litiginosas, ya que concientemente o no, el cuadro clínico representará el beneficio secundario
derivado del litigio, por lo que raramente obtendremos éxito.
Sólo un grupo coherente de especialistas previamente elegidos por nosotros deberá hacerse caso del
paciente. Cuando el paciente, por su cuenta, elige algunos componentes del equipo (p.ej. psicólogo o
fisiatra) rara vez se halla coherencia grupal, por lo que el tratamiento se encaminará a un fracaso.
No existe forma de curar en sentido clásico del término a los dolores lumbares crónicos. Sólo
enseñaremos al paciente a convivir con su problema y, obviamente, disminuyendo todos los factores
secundarios que agraven el dolor o incapacidad.
Tener bien claro en el manejo de estos pacientes los beneficios secundarios de ser portadores de
cuadros invalidantes o discapacitantes. Evaluar seriamente cuanto ?gana? el enfermo persistiendo en su
conducta. Ya que el dolor crónico es una conducta, o sea una manera de responder vivencialmente a una
constelación de factores
Se extremadamente cauto en maniobras invasivas. Cuanto más agresión física causemos, más
actuarán los factores neurogénicos del dolor, y más intratable se hará el cuadro.
De ser indicado una intervención quirúrgica, aclarar bien al paciente el porqué de la misma y que su
espalda (o región lumbar) no volverá a ser lo que era. Mejorará, pero no curará. Evitamos así falsas y
frustradoras expectativas.
Explorar las intoxicaciones crónicas a causa de analgésicos. El efecto rebote y la adición a drogas
analgésicas y antiinflamatorias es una realidad diaria. Desintoxicar previo a todo.
La contención, y esta nace de un examen clínico que haga sentir al paciente que al revisarlo y tocarlo
lo comprendemos, es una de las mejores armas del manejo de estos casos.
No existe una sola técnica para todos los caos, y es más, no existe tratamiento para cada caso en
particular. Cada enfermo es el resumen de la patología, de lo que se ha hecho sobre él y de nuestro
particular enfoque del caso.
No debe dedicarse a tratar estos casos quién no esté plenamente concientizado de lo frustante que es
tratar esta patología, y que además sepa ver el caso no como un desafio a la omnipotencia médica sino
como una aproximación a la persona que sufre.
Dr. Jaime A. de la Parra
