INTERVENCION EN CRISIS
Libro: Slaikev Karl, Intervención en crisis
Capítulos: 1-2-3-4-5-6-8-13-14-15-18
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CAPITULO 1: INTRODUCCION
La intervención en crisis se define como un proceso de ayuda dirigida a auxiliar a una persona o familia a soportar un suceso traumático de modo que la probabilidad de debilitar sus efectos (estigmas emocionales, daño físico) se aminore y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas en la vida, más opciones vitales) se incremente.
Este proceso abarca dos fases:
1) Intervención de primer orden, o primera ayuda psicológica. Puede durar de minutos a horas y puede ser proporcionada por gran número de asistentes comunitarios.
2) Intervención de segundo orden, que es el principio primordial de la terapia en crisis. puede durar semanas o meses, y es proporcionada por terapeutas y consejeros con conocimiento de técnicas de evaluación y tratamiento.
La intervención en crisis empezó a ser estudiada sistemáticamente a partir de un gran incendio acontecido en 1942 donde murieron casi 500 personas, en EEUU. Desde entonces, la intervención en crisis se consideró imprescindible. en cualquier sistema comunitario completo de salud mental.
La teoría de la crisis así elaborada recibió cuatro influencias teóricas: 1) la teoría de Darwin de la lucha por la supervivencia, para la cual el ser vivo tiene mecanismos adaptativos para sobrevivir, 2) las teorías de autores como Rogers y Maslow sobre la autorrealización y crecimiento del hombre, 3) la teoría de Erickson de las etapas de la vida, donde en cada una hay una crisis para resolver, y 4) datos empíricos de observaciones en personas que atravesaron crisis importantes: desastres, enfermedades, muertes familiares, etc.
La intervención en crisis puede entenderse como una estrategia de prevención primaria, de prevención secundaria o de prevención terciaria.
1) Prevención primaria: intervenciones antes que las crisis ocurran, y las estrategias son por ejemplo la educación pública, la instrucción para desenvolverse lo mejor posible en situaciones críticas, etc.
2) Prevención secundaria: la intervención ocurre inmediatamente después de la crisis, y sus dos estretagias básicas son la primera ayuda psicológica, y luego la terapia en crisis.
3) Prevención terciaria: dura años después del suceso crítico. Psicoterapia a largo plazo, reentrenamiento, medicación, rehabilitación, etc.
CAPITULO 2: TEORIA DE LA CRISIS – ESTRUCTURA GENERAL
Definición de crisis: Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente, por la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo.
Crisis significa al mismo tiempo peligro y oportunidad.
Las crisis pueden ser circunstanciales o de desarrollo. Las primeras son inesperadas, accidentales (incendios, violaciones, desempleo, divorcio, etc) y dependen sobre todo de factores ambientales. Las crisis del desarrollo son más predecibles y sobrevienen cuando una persona va cumpliendo etapas en su vida desde la niñez a la senectud.
Las crisis ocurren en una serie de etapas:
1) Se eleva la tensión al comienzo por el impacto del suceso externo.
2) La tensión aumenta más porque no se puede enfrentar la nueva situación con la norma habitual de conducta.
3) Al incrementarse la tensión, se movilizan otros recursos que pueden desembocar en varios resultados: reducción de la amenaza externa, éxito en el enfrentamiento con la situación, redefinición del problema, etc.
4) Si nada de lo anterior ocurre, la tensión aumenta hasta provocar una grave desorganización emocional.
Las reacciones frente a una crisis pueden ser al comienzo dos: llanto o negación de la crisis. El llanto puede conducir a la negación o a la intrusión. Esta última significa sentirse invadido por sentimientos de dolor, imágenes del impacto, pesadillas, etc.
La intrusión lleva a la penetración, proceso donde se expresan, identifican y divulgan pensamientos, sentimientos e imágenes de la experiencia de crisis. Implica definir problemas, tomar decisiones o aprender soluciones nuevas, movilizar recursos personales o externos, reducir efectos desagradables, etc. La penetración lleva la etapa final, que es la consumación, o integración de la situación de crisis dentro de la vida del individuo. La crisis puede dar como resultado un mejoramiento o un empeoramiento del sujeto.
Las crisis son estudiadas en este libro a partir de la teoría general de los sistemas. Así entendida, esta teoría de la crisis puede sintetizarse de la siguiente manera:
Antes de un suceso crítico, el individuo (persona-sistema) se encuentra estable, seguro, funcionando adecuadamente como un miembro de un grupo familiar o social que está alojado en un ambiente comunitario, parte de una amplia cultura social. El suceso precipitante (pérdida de un ser querido, desempleo) choca sobre la persona, familia, comunidad o sistema cultural. Este interactúa con la personalidad del invididuo, un proceso medido en términos de cinco subsistemas CASIC (conductal, afectivo, somático, interpersonal y cognoscitivo). La reacción del sujeto en cambio afecta a los otros suprasistemas (familia, comunidad, etc). En el sentido más inmediato, el cónyuge, hijos, y amigos cercanos se involucran íntimamente en la crisis. Sólo como probable, sin embargo, vecinos, compañeros de trabajo y la comunidad completa se afectan.
A los pocos días siguientes al trastorno de crisis, las oportunidades para la primera ayuda psicológica (intervención en crisis de primer orden) de la familia y la comunidad existen. En las semanas subsiguientes, las etapas se dirigirán a restablecer el enfrentamiento y por último resolver la crisis. Sea a través de una terapia en crisis formal (proporcionada por un trabajador entrenado mediante diversos sistemas comunitarios), o a través de recursos de ayuda naturales (familias, vecinos, medio), finalmente ocurrirá el equilibrio ya sea para la salud o la enfermedad. La resolución de todas las crisis individuales tendrá un efecto considerable sobre la salud total de vecinos, comunidad y sociedad en general.
CAPITULO 3: CRISIS DE DESARROLLO
Las hipótesis del desarrollo son seis:
1) La vida implica cambio y crecimiento continuos. La crisis es un cambio extremo.
2) El desarrollo consta de varias etapas, que se caracteriza cada una por ciertas actividades (Erikson). Las actividades de una etapa deben poder superarse para pasar a la etapa siguiente.
3) Las transiciones o etapas de los adultos son diferentes a las de la niñez y adolescencia. Decir que una crisis adulta parece como una segunda niñez o una segunda adolescencia es una sobresimplificación.
4) Aunque cada etapa es única, los motivos juveniles son en general reconocidos o reelaborados durante todo el ciclo vital.
5) Los sucesos que preciptan una crisis en el desarrollo deben entenderse a partir de la historia personal.
6) Una crisi es una versión extrema de una trasición, ya que esta última puede ocurrir fácilmente. Las crisis son desorganizaciones que preceden al crecimiento, y lo posibilitan.
Hipótesis que indican cuando una transición se convierte en crisis:
1) Una crisis puede ocurrir cuando el desempeño de actividades relacionadas con una etapa del desarrollo se perturba o dificulta. Por ejemplo, una trasición puede estar impedida por falta de habilidad, conocimiento o incapacidad para correr riesgos.
2) Demanda por sobrecarga: cuando se acumulan en cierto número ciertos sucesos a lo largo de un breve periodo de tiempo, por ejemplo a lo largo de un año.
3) Una transición puede convertirse en crisis si un individuo no acepta o no está preparado para los sucesos determinantes. La menopausia o la viudez son críticas para la mujer por las expectativas en cuanto a sus resultados.
4) Por último, la transición puede convertirse en crisis si el individuo se percibe a sí mísmo como fuera de fase, según las expecativas de la sociedad para esa etapa.
Crisis masculina en la edad madura: Las etapas de la vida no son simplemente un proceso biológico o una secuencia de procesos psicológicos, sino también están influenciadas por sistemas familiares, educativos y culturales. Levinson plantea cuatro etapas en la transición de la madurez: 1) Abandonar la familia, de 18 a 24 años, 2) Penetrando al mundo del adulto, de 24 a 29 años, 3) Asentamiento, de 30 a 40 años, donde hay orden, estabilidad, control y deseo de quitar obstáculos, y 4) Convertirrse en adulto responsable (de 35-39 años en adelante) que suele comenzar con una frustración de no haber logrado ciertos objetivos, de lo cual él no se siente responsable.
La crisis es un desafío a la estructura de la vida, donde están comprometidos aspectos internos (el sí-mísmo, los sueños de lograr tales o cuales metas) y externos (papeles, responsabilidades, roles en relación a la familia y la sociedad).
CAPITULO 4: CRISIS CIRCUNSTANCIALES
Las crisis circunstanciales (enfermedad infantil, secuestro, terremoto, etc) tiene poca o ninguna relación con la edad del invididuo (a diferencia de la crisis de desarrollo) y pueden sobrevenir en cualquier momento de la vida y a cualquiera.
La crisis circunstancial tiene cinco características:
1) Es repentina: aparece de golpe.
2) Es inesperada: no puede ser anticipada.
3) Es urgente, pues amenazan el bienestar físico o psicológico.
4) Masiva: muchas crisis cincunstanciales afectan a muchas personas al mismo tiempo (por ejemplo desastres naturales).
5) Peligro y oportunidad: la crisis puede desembocar en un mejoramiento o empeoramiento de la situación de la persona.
Ejemplos de crisis circunstanciales son enfermedades físicas o lesiones no debidas a una avanzada edad (pues estas son predecibles), muerte súbitas, crímenes, desatres naturales y guerras, etc.
El primer paso en la intervención en crisis circunstanciales es centrarse en el aquí y ahora. En un desastre natural por ejemplo, salvar víctimas, o moderar los ánimos en una pelea conyugal. Luego, la intervención apuntará a ayudar al individuo a introducir cambios en su vida debido a la secuela de la crisis. Por ejemplo, cambio de trabajo por haber adquirido cierta incapacidad física.
CAPITULO 5: UN MODELO AMPLIO PARA LA INTERVENCION EN CRISIS
Un modelo de intervención amplio debe considerar cuatro principios clínicos: la duración, los objetivos, la evaluación y la persona que ayudará en la crisis.
La duración depende del tiempo que necesite la persona para recobrar su equilibrio. En general, oscila entre una y seis semanas.
En cuanto a los objetivos, algunos dicen que la intervención debe tener como meta ayudar a la persona a restablecer su equilibrio, y otros dicen que en realidad la persona no vuelve a un equilibrio anterior sino a un nuevo equilibrio, por lo tanto aquí la meta es ayudar al individuo en su aprendizaje de nuevas formas de resolver problemas.
La evaluación implica hacer un examen de las capacidades y deficiencias de la persona en crisis, y de la familia y del entorno social y laboral donde vive.
En cuanto al profesional que ayuda, éste debe ser más activo, directivo y orientado hacia las metas vistas anteriormente que cuando opera en situaciones de no crisis.
La duración, los objetivos, la evaluación y las estrategias de intervención variarán si se trata de intervenciones de primer orden o de segundo orden.
Así, en cuanto a la duración, esta será de minutos a horas en intervenciones de primer orden, y de semanas a meses en intervenciones de segundo orden.
Quienes atienden en las crisis? En el primer orden padres, policía, clero, abogados, médicos, enfermeras, asistentes sociales, maestros, etc. En el segundo orden psicólogos, psiquiatras, asistentes sociales, asesores pastorales o escolares, enfermeras psiquiátricas, etc.
¿Donde? En el primer orden en ambientes comunitarios como casa, escuela, trabajo, líneas telefónicas de urgencia, etc, y en el segundo orden clínicas, instituciones, iglesias, etc.
¿Objetivos? En el primer orden es el restablecimiento inmediato: dar apoyo, reducir la mortalidad, vincular a recursos de ayuda, etc. En el segundo orden el objetivo es la resolución de la crisis: enfrentar el suceso crítico, integrar el suceso a la estructura de vida, establecer sinceridad y decisión para enfrentar el futuro, etc.
¿Procedimiento? En el primer orden, la estrategia pasa por los cinco componentes de la primera ayuda psicológica (ver capítulo 6), y en el segundo orden, aplicar la terapia muldimodal (capítulo 8).
CAPITULO 6: INTERVENCION DE PRIMER ORDEN: PRIMERA AYUDA PSICOLOGICA
Tiene cinco componentes básicos, que son:
1) Hacer contacto psicológico: hacer sentir al paciente que es escuchado, comprendido, aceptado y apoyado. Comunicar interés, simpatía, invitar a dialogar, resumir y reflejar hechos y sentimientos.
2) Examinar las dimensiones del problema: centrarse en el pasado, presente y futuro inmediatos a la crisis. En el pasado ver el suceso precipitante, así como la fuerza y debilidad en las 5 áreas CASIC en la pre-crisis. En cuanto al presente, también indagar como estaban en el momento de la crisis las 5 áreas CASIC, los recursos personales (internos) y sociales (externos), y la mortalidad. En el futuro inmediato considerar las decisiones inminentes que se tomarán (qué se hará esta noche, este fin de semana, próximos días o semanas, etc).
3) Examinar las soluciones posibles: El objetivo aquí es identificar una o más soluciones o necesidades inmediatas y posteriores. Los medios son preguntar al paciente lo que ha intentado hasta ahora; explorar lo que puede o pudo hacer ahora; proponer otras alternativas: nueva conducta del paciente, redefinición del problema, ayuda externa, cambio ambiental.
4) Ayudar a tomar una acción concreta: el objetivo es implementar soluciones inmediatas intentadas al encontrar necesidades inmediatas. Si la mortalidad (peligro de morir) es baja y el paciente es capaz de actuar en su propio beneficio, entonces aquí se lo estimulará a actuar, se lo instará a dialogar y se lo aconsejará. En una palabra se toma una actitud facilitadora. En cambio se toma una actitud directiva para controlar la situación cuando hay mortalidad alta y la persona no es capaz de actuar en su propio beneficio (un intento de suicidio, por ejemplo).
5) Seguimiento: O registrar la evolución posterior del paciente. Hay que asegurarse aquí que seguirá con el apoyo recibido, que la mortalidad se mantendrá baja, y que hay un enlace con recursos consumados, o sea puede seguir aplicando las soluciones ensayadas antes. El seguimiento concluye cuando nos aseguramos que el paciente hizo un enlace con necesidades posteriores. Si no, debe volverse a la etapa 2 (examen de las dimensiones del problema).
CAPITULO 8: INTERVENCION DE SEGUNDO ORDEN: TERAPIA MULTIMODAL EN CRISIS
La terapia en crisis intenta ayudar al paciente a enfrentar el suceso de crisis de modo que pueda llegar a integrarla funcionalmente dentro de su estructura de vida, dejando al paciente dispuesto, en vez de indispuesto, para enfrentar el futuro.
Es una ayuda mucho más amplia que la primera ayuda psicológica (primer orden) y es tanto más eficaz si se aplica cuando coincide con el periodo de desorganización (seis o más semanas) de la crisis en sí mísma. La intervención de segundo orden busca tomar al paciente desorganizado, para poder ayudarlo a reorganizarse hacia la salud y el crecimiento, no hacia una reorganización patológica.
En la terapia multimodal debemos considerar tres aspectos: la valoración, el tratamiento, y la evaluación de los componentes de la terapia en crisis.
Valoración.- La valoración implica considerar el perfil CASIC de la personalidad del paciente, o sea, los 5 subsistemas de la persona: conductual, afectivo, somático, interpersonal y cognoscitivo.
Aspecto conductal: patrones de trabajo, juego, pasatiempos, ejercicios, hábitos alimentarios, conducta sexual, hábitos de sueño, uso de drogas, tendencias suicidas u homicidas, etc.
Aspecto afectivo: sentimientos sobre cualquiera de las conductas mencionadas anteriormente: ansiedad, cólera, alegría, depresión, y ver si los afectos son adecuados a las circunstancias de vida. Averiguar también si los sentimientos se expresan u ocultan.
Aspecto somático: funcionamiento físico general, salud. Tics, dolores de cabeza, malestares estomacales o de otro tipo, estado de relajamiento o tensión, sensibilidad de la visión, audición, tacto,etc.
Aspecto interpersonal: naturaleza de las relaciones con la familia, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, dificultades y fortalezas en los vínculos. Cantidad y frecuencia del contacto con amigos y conocidos. Papel asumido con íntimos (dependiente o no, pasivo, líder, etc), estilo en la resolución de conflictos con los demás (asertivo, agresivo, introvertido), modo interpersonal básico (compatible, suspiscaz, manipulador, sumiso, etc).
Aspecto cognoscitivo: sueños actuales diurnos o nocturnos, imágenes mentales del pasado o el futuro, propósitos en la vida y razones de su validez; creencias religiosas, filosofía de vida; delirios, alucinaciones, diálogo interno irracional, racionalizaciones, ideación paranoide, actitud general hacia la vida (positiva o negativa).
Estos cinco subsistemas están interrelacionados: cambios en uno de ellos puede producir cambios en los otros.
Deberá obtenerse información en cinco puntos importantes: acerca del suceso precipitante, sobre el problema presente, sobre el contexto en que ocurre la crisis, sobre el funcionamiento del sistema CASIC en la pre-crisis (antes de la crisis) y el mismo funcionamiento pero durante la crisis.
Tratamiento.- Aquí se encararán cuatro tareas básicas para la resolución de la crisis: 1) Supervivencia física: buscar que los pacientes permanezcan vivos y físicamente tan bien como sea posible durante el periodo de estrés excesivo y desorganización personal. 2) Expresión de sentimientos relacionados con la crisis: identificar y expresar los sentimientos relacionados con la crisis de una forma socialmente aceptable, ilustrar sobre la utilidad de expresar los sentimientos, etc. 3) Dominio cognoscitivo de la experiencia de crisis, procurando que el paciente integre la crisis en sus sistema de creencias, en su vida y objetivos para el futuro. 4) Adpataciones conductales y/o interpersonales para su vida futura. Realizar cambios en los patrones diarios de trabajo, juego y de relaciones con los demás en función de la crisis padecida.
Evaluación de los resultados.- En el seguimiento, sea después de algunas semanas de terapia multimodal, a seis meses o a un año o dos, será conveniente estimar como siguen funcionando algunas variables importantes. Ver como sigue funcionando en las cinco áreas CASIC, pero procurando ver a la persona completa, como unidad guestáltica a través de esos cinco sub-sistemas. Por ejemplo, en las áreas conductal e interpersonal, preguntarse si la persona está o no dispuesta a enfrentar el futuro, dotada y lista para trabajar, jugar y relacionarse con los otros.
CAPITULO 13: INTERVENCION EN CRISIS POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
Los médicos, enfermeras, etc., intervienen en la situación de crisis especialmente en unidades de cuidado intensivo, traumatismos, cirugía, nacimientos de niños defectuosos, ancianos hospitalizados. enfermos terminales, muerte de un miembro de la familia,, insuficiencia renal, abortos, incapacidades crónicas, etc.
Cuando un enfermedad grave golpea a una familia, casi seguro se produce una crisis psicológica. Uno de los resultados de esta crisis puede ser el síndrome de la enfermedad crónica, que implica que la vida quede organizada y subordinada a la enfermedad. Una adecuada resolución de la crisis implica descentrar la enfermedad y encauzar la vida según otros intereses más productivos. La terapia en crisis de base amplia, o multimodal, parece la forma ideal de adaptarse para prevenir los estilos de vida inadecuados.
Los médicos y enfermeras deben estar entrenados en situaciones de crisis, y como complemento del tratamiento médico deben poder utilizar las cuatro tareas indicadas en capítulos anteriores: supervivencia física, expresión de sentimientos, dominio cognoscitivo y adaptación conductual e interpersonal.
CAPITULO 14: INTERVENCION EN CRISIS EN LAS SALAS DE URGENCIA DE HOSPITALES
En las salas de urgencia no siempre hay situaciones de crisis, como cuando alguien va para que se le inyecte un remedio contra la alergia. Tampoco hay necesariamente casos de vida o muerte.
Algunos factores influyen para que no se puedan brindar servicios psiquiátricos en las salas de urgencia, como por ejemplo la preocupación por diagnosticar, el traslado rápido de los pacientes hacia otros lugares para que quede espacio para otros, evaluaciones rápidas que no permiten que se considere la historia del paciente, etc.
En general es difícil hacer un seguimiento luego de la primera intervención o primera ayuda psicológica, porque los pacientes son rápidamente derivados hacia otras salas o hacia el hogar. Es conveniente que haya en la sala de urgencia una retroalimentación, o sea, que los médicos tengan la oportunidad que evaluar si sus cuidados sirvieron o no a mediano plazo.
CAPITULO 15: INTERVENCION EN CRISIS POR TELEFONO
Tiene varias características distintivas: 1) No se puede evaluar al paciente por sus gestos, sino solamente por su manifestación verbal, lo cual restringe la evaluación del estado del paciente. 2) El paciente es anónimo, lo cual facilita al paciente una mejor comunicación de sus problemas. 3) El profesional que atiende también es anónimo, lo cual facilita la transferencia positiva. Al no ver al profesional, el paciente puede fantasear del mejor modo posible al profesional. 4) el profesional reduce la dependencia del paciente del otro profesional que luego recibirá al paciente en la clínica a donde será transferido. 5) Accesibilidad: es fácil de usar y tiene bajo costo. Además, está siempre disponible, de día, noche o feriados.
Conviene grabar las conversaciones, y hacer seguimientos en los días subsiguientes a la crisis, recabando datos a donde los pacientes fueron transferidos.
CAPITULO 18: UN MODELO PARA LA INVESTIGACION DE LA INTERVENCION EN CRISIS
Un modelo de este tipo debe tener en cuenta dos cosas: procesos y resultados.
Los procesos de la intervención en crisis son básicamente dos: la primera ayuda psicológica, y la posterior terapia en crisis.
En cada uno de ambos procesos deben ir evaluándose los resultados. En el caso de la primera ayuda psicológica, se deberán evaluar dos elementos: a) cuándo debe ponerse fin a la primera ayuda psicológica, y b) enfrentamiento del paciente con su nueva situación. En el caso de la terapia de crisis, deben evaluarse dos elementos: a) cuando debe ponerse fin a la terapia en crisis, evaluando los cinco componentes del sistema CASIC, y b) cómo el paciente hizo la resolución de la crisis, evaluando también en función del mismo sistema de referencia: sus nuevas conductas, vínculos interpersonales, estado de salud, área cognoscitiva y afectos.
