Categoría: Documentos sobre el duelo

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FARMACOLOGÍA BÁSICA PARA DOLIENTES

Aunque el duelo no es un trastorno mental como tal, el DSM-IV lo clasifica en la categoría diagnóstica de trastornos adicionales que pueden requerir atención clínica, y la CIE 10 dentro de los trastornos adaptativos (sólo si sus reacciones se consideren anormales por sus manifestaciones o contenidos). La polémica sobre si medicar o no durante el mismo sigue vigente, así como sobre quién debe recaer la responsabilidad de su atención.

Las personas en duelo habitualmente solicitan atención en las siguientes circunstancias:

  1.
      Cuando las reacciones iniciales son vividas por la persona, así como por su entorno, como muy intensas o desmedidas (o, por el contrario, nulas), aunque no se correspondan ambas opiniones: lo que para el deudo inmediato puede parecer exagerado, puede no parecerlo a su entorno; así, mucha gente considera que “es normal” y que no se debe buscar ayuda, sea porque se considere un signo de debilidad (“los psicólogos son para los locos”) o por el temor a “psiquiatrizar” o “medicalizar” la situación; y lo que para el deudo puede ser normal, puede no serlo para el entorno: frecuentemente se da la situación en la que el deudo todavía siente deseos de llorar y extraña notablemente a su ser querido muerto al cabo de 12-15 meses (se olvida considerar los factores que pueden complicar el duelo y producir un desfase en su evolución), y el entono considera que “eso ya no es normal”, “que la persona está deprimida” y deberá buscar ayuda. En esta situación inicial también entrarán en juego las condiciones caracterológicas (pre-mórbidas o no) del deudo, lo cual creará aún más confusión a la hora de medicar.
  2.
      Reacción inicial inusitadamente intensa y/o crisis conversiva.
  3.
      Al cabo de 8-10 meses, cuando las reacciones del duelo se asemejan más a un trastorno depresivo mayor.
  4.
      Cuando la persona se siente incapaz de soportar la angustia generada, no sólo por la pérdida sufrida sino por las reacciones no adaptativas de un entorno no propicio para el trabajo del duelo.
  5.
      En adolescentes, cuando no se observa una respuesta aparente a la pérdida (en general por un desconocimiento del duelo en este grupo de edad) o por reacciones agresivas o uso de sustancias (alcohol, drogas).
  6.
      En caso de múltiples quejas somáticas o insomnio persistente (en general mayor de 15 días).
  7.
      Cuando el deudo principal es mayor (tercera edad) y presenta muchas complicaciones orgánicas (una situación de salud delicada).
  8.
      Cuando existen problemas familiares en el manejo del duelo (entre sus miembros o con las cosas materiales pertenecientes al fallecido).
  9.
      Cuando hay niños en la casa y se busca que el impacto de la pérdida sobre éstos no sea psicopatológico.
  10.
      Deudos con antecedentes psiquiátricos previos a la pérdida.
  11.
      Producto de una mayor conciencia de la promoción y prevención en el duelo (cada vez más común en nuestro entorno).

¿Quién deberá entonces atender a las personas en estas circunstancias? ¿El psicólogo? ¿El médico de familia? ¿El psiquiatra? ¿Cuáles de ellas ameritan medicación, de que clase farmacológica y por cuanto tiempo?

En vista de que la muerte y la pérdida de seres queridos son fenómenos obligados, y de la alta frecuencia con que los Equipos Básicos de Salud (EBS) atienden a las personas en duelo, deberá ser el médico de familia y su equipo de salud (enfermería, trabajo social y psicología) quienes se responsabilicen del cuidado de las personas afligidas. Los grupos de apoyo para el duelo dentro de los EBS deberían tener tanto peso como actualmente lo tienen los grupos de hipertensos. La remisión al psiquiatra dependerá de la valoración que el propio EBS haga del deudo, siempre desde un conocimiento pleno de la dinámica del duelo, de su consejería y de los factores de riesgo y reacciones distorsionadas del mismo; es decir, deberán estar preparados para ayudar a las personas en duelo que soliciten su ayuda y sobre todo para reconocer cuándo la evolución de un duelo no es la normal y éste requiera una intervención más cuidadosa.

¿Qué circunstancias ameritan entonces medicación, de que clase farmacológica y por cuanto tiempo?

Teniendo en cuenta las razones por las cuales las personas habitualmente solicitan atención, vamos a considerar lo siguiente:

Circunstancia

Conducta

Medicación

Duración

Discrepancia entre lo que siente el deudo y lo que siente su entorno o viceversa

Evaluación por el EBS; grupo de apoyo

No

A demanda de los deudos

Reacción inicial inusitadamente intensa y/o crisis conversiva

Intervención en crisis, EMDR

Lorazepam 0,5-1,0 mg SL

1 a 3 dosis

Fase 3 del duelo (8-10 meses después)

Seguimiento por el EBS; educación en duelo; grupo de apoyo

No

A demanda de los deudos

Angustia insoportable (generalmente en los primeros 6 meses y durante las reacciones de aniversario o las fechas conmemorativas)

Seguimiento por el EBS; grupo de apoyo; técnicas de control de la angustia

  1. Rescate

  2. Valeriana

  3. Clonazepam

A demanda; limitar BZD a <2 meses Adolescentes Evaluación por el EBS; grupo de apoyo No A demanda del adolescente Quejas somáticas múltiples Evaluación por EBS; grupo de apoyo   1. Rescate A demanda Insomnio Técnicas de relajación; remedios caseros   1. Valeriana   2. Trazodona   3. BZD de acción corta   4. Zolpidem o Zopiclona 1 a 2 meses; limitar BZD a <2 meses Tercera edad (mayores de 60 años) Evaluación y seguimiento por el EBS; grupo de apoyo No 1 a 2 años Problemas familiares Evaluación por EBS; educación en duelo No 6 meses Niños Evaluación y seguimiento por el EBS; grupo de apoyo No No Promoción y prevención Evaluación por el EBS; grupo de apoyo No A demanda de los deudos Personas con antecedentes psiquiátricos previos a la pérdida o síntomas sugestivos de depresión mayor (*) Evaluación y seguimiento por el EBS; remisión a psiquiatría Depende de la patología de base 6 a 18 meses BZD: Benzodiacepinas; SL: Sublingual; EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing o DRMO (Desensibilización y Reproceso por el Movimiento de los Ojos) Valeriana: Hierba nativa de Europa y Asia, aunque ahora se cultiva en todo el mundo. Se cree que el nombre proviene de la palabra en latín "valere" que significa estar saludable o fuerte. Se ha reportado el uso de la valeriana como sedante y tratamiento contra la ansiedad por más de 2.000 años; por ejemplo, en el siglo II A.C., Galeno recomendaba la valeriana como tratamiento para el insomnio. Aunque o se conocen los ingredientes activos de la valeriana, las preparaciones se estandarizan a menudo al contenido del ácido valerénico. Dosificación: 400-900 mg de un extracto acuoso o acuoso-etanólico (correspondientes a 1,5-3,0 gr de hierba), tomadas 30 y 60 minutos antes de acostarse; 300-1.800 mg vía oral en forme de cápsula; 10-20 gotas sublinguales de solución estándar (o disueltas en agua) cada 6-8 horas. Rescate: (Rescue Remedy):: Se trata de una mezcla de cinco flores de Bach diferentes {Cherry Plum ? Cerasifera (para la pérdida de control e histeria), Clematis- Clemátide (para el desvanecimiento),  Impatiens - Impaciencia (para la inquietud desmedida), Rock Rose - Heliantemo (para el terror y el pánico) y Star of Bethlehem - Estrella de Belén (para los estados de shock)}, que usados conjuntamente actúan de manera inmediata en situaciones de urgencia y sucesos estresantes. Dosificación: 4 gotas por toma y tan frecuentemente como se requiera. También puede añadir 4 gotas en un vaso de agua y tomar sorbos a intervalos frecuentes hasta que la persona se haya calmado. Para más información sobre la Terapia floral como acompañamiento del proceso del duelo, consultar "Rojas Posada, S.: El manejo del duelo. Una propuesta para un nuevo comienzo. Grupo Editorial Norma, Bogotá, 2005". Clonazepam: 2-5 gotas sublinguales cada 6-8 horas Trazodona: 50-100 mg/noche Zolpidem o Zopiclona: 1/2 a 1 tableta al acostarse (*) El uso de antidepresivos en el duelo es exclusivo del médico psiquiatra o el médico especializado en consejería de duelo e intervención en crisis.

CRITERIOS REVISADOS DE DUELO COMPLICADO (CRDC)

Criterio A: Estrés por la separación afectiva que conlleva la muerte: Presentar, cada día o en grado acusado, 3 de los 4 síntomas siguientes: 1. Pensamientos intrusos acerca del fallecido (que entran en la mente sin control). 2. Añoranza del fallecido (recordar su ausencia con enorme y profunda tristeza). 3. Búsqueda del fallecido aún sabiendo que está muerto. 4. Sentimientos de soledad como resultado del fallecimiento.

Criterio B: Estrés por el trauma psíquico que supone la muerte: Presentar, cada día o en grado acusado, y como consecuencia del fallecimiento, 4 de los 8 síntomas siguientes: 1. Falta de metas y/o tener la sensación de que todo es inútil respecto al futuro. 2. Sensación subjetiva de frialdad, indiferencia y/o ausencia de respuesta emocional. 3. Dificultad para aceptar la realidad de la muerte (p.ej: no terminar de creérselo?). 4. Sentir que la vida está vacía y/o que no tiene sentido. 5. Sentir que se ha muerto una parte de si mismo. 6. Asumir síntomas y/o conductas perjudiciales del fallecido o relacionadas con él. 7. Excesiva irritabilidad, amargura y/o enfado en relación con el fallecimiento. 8. Tener alterada la manera de ver e interpretar el mundo (p.ej., haber perdido la sensación de seguridad, la sensación de control, la confianza en los demás, etc.).

Criterio C (Cronología): La duración del trastorno (los síntomas arriba indicados) es de al menos 6 meses.

Criterio D (Deterioro): El trastorno causa un importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas de la persona en duelo.

¿Se cumplen los criterios A, B, C y D de duelo complicado?

Bibliografía

1. Landa V, García-García JA.: El proceso de duelo. En: De la Revilla L, Montoro R, eds. Atención familiar en el enfermo crónico, inmovilizado y terminal. Granada: Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia; 2000.

2. García-García JA, Landa V, Grandes G, Mauriz A, Andollo I.: Cuidados Primarios de Duelo (CPD). El nivel primario de atención al doliente. Sestao: Grupo de Estudios de Duelo de Vizcaya; 2001. p 17-8.

3. Prigerson HG, Shear MK, Jacobs SC, Reynolds III CF, Maciejewski PK, Davidson JRT et al.: Consensus criteria for traumatic grief. A preliminary empirical test. Br J Psychiatry 1999; 174: 67-73.

4. Prigerson HG, Jacobs SC.: Traumatic Grief as a distinct disorder: a rationale, consensus criteria, and empirical test. In: Stroebe MS, Hansson RO, Stroebe W, Henk Schut. Handbook of Bereavement Research. Consequences, coping, and care. Washington DC: American Psychological Association; 2001. p 613-48.

5. Prigerson HG, Jacobs SC.: Caring for bereaved patients. ?All the doctors just suddenly go?. JAMA 2001; 286: 1369-76.

GRIEF
Grupo de Investigación y Estudios Formales en Duelo

Nombre

Origen

Fecha Inicio

Mitos y Leyendas sobre el duelo en una población de estudiantes de psicología

Medellín – Colombia

TERMINADO

Unidades de Duelo Tuteladas y Grupos de Ayuda Mutua para Niños y Adolescentes de los Colegios de Medellín y el área metropolitana

Medellín- Colombia

TERMINADO
   
   
   
   

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Miembros GRIEF hasta la fecha (15/04/04)

Diana Gisela Ríos, psicóloga (Medellín – Colombia)

Carolina Jaramillo, psicóloga (Medellín – Colombia)

Diana Peláez, psicóloga (Medellín – Colombia)

Jorge Montoya Carrasquilla, gerontopsiquiatra (Medellín – Colombia)

Natalia Lorezno Ruiz, psicóloga (España)

FACILITANDO EL DUELO NORMAL EN EL ADULTO

Aunque la mayoría de las personas afligidas se recuperan de sus pérdidas sin ninguna asistencia profesional, el conocimiento de las fases del duelo, con sus síntomas y reacciones particulares, posibilita a la persona a ?prestarse ayuda?, a facilitar su duelo e identificar sus reacciones, permitiéndole a su vez poner en marcha de forma precoz distintas estrategias para disminuir la probabilidad de complicaciones futuras o patrones disfuncionales.

Como hemos visto, las condiciones más favorables para el desarrollo de un duelo sano son:

1. Información
Es decir, educación en duelo: qué es el duelo, cómo se presenta, qué me puede pasar, qué puedo hacer, qué pueden hacer otros por mi, etc.). Debemos recordar que una situación será tanto más angustiante cuanto más la desconozcamos. Se trata de la primera de las tareas del duelo.
2. Compañía
Mi entorno familiar y social inmediato como interlocutores de mi dolor, que conozcan tanto del duelo como yo, llenos de paciencia y que sepan acompañarme y escucharme: ?si tanto me quieren como para acompañarme, deberían aprender del duelo, tanto o quizás más que yo?.
3. Conversación
Una de mis tareas más importantes es el hablar, hablar y hablar de mí ser querido, del dolor, de lo que le acompaña, de mis angustias, del colapso de mi futuro, de mi rabia y de mi desesperación.

En la medida en que se rompe la construcción de la realidad, el sentido de la vida y la identidad propia después del fallecimiento, la capacidad del individuo de reasignar responsabilidades en dichas áreas y la disponibilidad de recursos alternativos son fundamentales para su proceso de adaptación a una vida sin el fallecido. Sea cual fuese la relación de los deudos con el difunto, hay un consenso general de que todo ajuste positivo después de una pérdida sólo se puede lograr si los deudos llevan a cabo lo que se ha dado en llamar “trabajo de congoja” (trabajo de la aflicción o trabajo del duelo).

La idea de “trabajo” viene al caso porque la adaptación normal a una pérdida implica considerable dolor y esfuerzo antes de poder reconocer la realidad de la misma, aceptar que la persona muerta ya no está más y buscar otras relaciones o vías de interacción social productiva. Este ejercicio ubica de manera clara en el pasado las relaciones y experiencias con el difunto; si el deudo no se mueve de una relación idealizada, puede llegar a ser incapaz de afligirse por la persona real. Sabemos que los muertos no se olvidan sino que se ubican en el pasado, en tanto que su recuerdo se incorpora a la realidad del presente: por medio del trabajo de congoja es posible poner a los difuntos en una perspectiva histórica y emocional.

Algunas personas encontrarán consuelo por la pérdida de un ser querido acudiendo a su sacerdote de confianza, a sus amigos, al ejercicio físico o aumentando sus horas de trabajo diario; para otros podrá ser útil estar en un grupo de auto-ayuda o acudir a los especialistas en duelo. En esto casos, siempre se acercará mucha gente que querrá ?arreglar? nuestras vidas: Escuchémosles y démosles gracias por su interés. El alcohol o las drogas no son la forma más sana o apropiada de encontrar consuelo; esto solo nos añadirá más problemas.

En este modelo de adaptación a la pérdida o “trabajo de congoja”, se pueden identificar varias tareas que deben emprenderse en el curso del duelo y adaptación a un mundo donde el difunto ya no existe. Estas tareas son tanto emocionales como instrumentales: el superviviente debe aprender tanto a enfrentarse con los sentimientos de angustia, soledad y desesperación como a poner una instalación eléctrica para una bombilla, arreglar un fogón o pagar los impuestos; son relativamente simples y de carácter progresivo, y constituyen los elementos en los cuales se apoya el asistente para su labor de facilitación del duelo normal. El duelo no es pues un fenómeno ?pasivo?, sino, por el contrario, ?muy activo?, en donde el deudo participa intensamente en cada una de estas tareas.

Estas TAREAS, son

PRIMERA TAREA
Educación en Duelo
Uno de los aspectos más importantes para facilitar nuestra recuperación es buscar información acerca de lo que es y lo que se siente durante el duelo, cuánto dura, qué factores modifican o alteran el proceso de recuperación, cómo puedo ayudarme, de qué forma otros pueden ayudarme, etc., en definitiva, EDUCACIÓN EN DUELO. Esto evita muchos tipos de interpretaciones erróneas y angustias innecesarias.

SEGUNDA TAREA
Ventilación
Como hemos visto, durante los primeros días o semanas después del fallecimiento el superviviente permanece en un estado de shock adaptativo y defensivo, caracterizado por un aturdimiento continuo, incredulidad, confusión y preocupación por la imagen del muerto; durante este lapso aún no habrá sentido todo el impacto de la pérdida. Al mismo tiempo, el deudo generalmente cuenta con el apoyo de familiares y amigos quienes habitualmente se dedican a los arreglos prácticos relacionados con el fallecimiento (certificado de defunción, registro, arreglos del funeral, cobertura de gastos, etc.). Al ser organizados y protegidos por otros, la oportunidad de enfrentarse o experimentar la realidad de su pérdida se ve así reducida; la realidad y el sentido de las cosas se suspenden temporalmente, en tanto que todo sucede a su alrededor.

Si bien las actividades de la vida diaria pueden continuar su curso normal, pierden su sentido derivado del intercambio con otros. Aun cuando la atención de familiares y amigos, el funeral y las actividades y arreglos relacionados con el fallecimiento impliquen que alguien ha muerto, suelen ser percibidos como irreales y alejados de la experiencia personal: es casi como si todo ocurriera a otras personas, parece una pesadilla, un mal sueño.

Gradualmente, y por la naturaleza de las reacciones de los demás -sus visitas, las condolencias y consuelos, el llanto-, una creciente consciencia de que el muerto ya no está presente confirman y fortalecen la realidad de la pérdida; se accede a su reconocimiento intelectual aun cuando emocionalmente no se acepte.

Dos tipos de estrategias facilitan el reconocimiento y aceptación de la pérdida:

a. Recordar todos los eventos relacionados con la muerte, es decir, las circunstancias alrededor de la misma; esto significa que una de las mejores cosas que podemos hacer es hablar, hablar y hablar. Al repetir una revisión de la muerte o notificación de la misma, la realidad se hace más clara y más detalles acuden a la conciencia, al mismo tiempo que el deudo experimenta recuerdos relacionados al difunto. Cada repetición, aunque muy dolorosa, permite una mayor descarga de angustia y dolor; así, según se dice, ?duelo que no se habla, es duelo que no se cura?. De esta forma es que el revivir la experiencia facilita la integración de la realidad de la pérdida. El hablar de lo sucedido, de lo que sentimos, de lo que nos pasa, de lo que pensamos de nuestro futuro, de los demás y de cualquier otro tema que en ese momento nos apetezca, también puede darnos pie para permitir una apertura hacia la resolución de asuntos pendientes con el ser querido fallecido (si es que quedó alguno o algunos). El hablar, como terapia de duelo, me permite pues reconocer la realidad de lo sucedido, descargar dolor, establecer los primeros pasos para un cambio en la relación (hablar en pasado y no en presente, cambiar de relación física a simbólica) y extender mi red social de apoyo.
b. Evitar la negación: el objetivo es referirse al difunto como ya muerto, hablando directamente de lo que ha sucedido, utilizando los verbos en su tiempo apropiado y responder a sus dudas o inquietudes de tal manera que confirmen la realidad; este proceso no debe ser brutal o desatento, sino suavemente correctivo mientras el acompañante responde con seguridad en una forma que confirma y no elude la realidad de la pérdida total o irreversible.

TERCERA TAREA
Curación
Abordar o coger cada uno de los componentes de nuestro dolor y realizar las actividades necesarias para favorecer su cicatrización:

a. Respecto al dolor biológico, es decir, al dolor del cuerpo, deberemos acudir a nuestro médico de confianza para que estudie y/o trate nuestro dolor y nos aconseje al respecto. Si permitimos que este dolor continúe sin ninguna atención médica, puede llegar a absorber mucha de nuestra atención y retrasar nuestro proceso de recuperación, sin olvidar que puede relacionarse con una enfermedad de mayor o menor gravedad que también retrasaría nuestra recuperación.

b. En cuanto al dolor psicológico, debemos recordar lo más detalladamente posible nuestra vida con el ser querido perdido. Este ejercicio (que puede utilizar todo tipo de artificios como fotografías y objetos familiares) tiene como propósito ayudarnos a continuar, separar y establecer los límites apropiados que nos diferencien del ser querido, confirmando así nuestra identidad personal y recuperando la confianza en nosotros mismos. Es decir, esto ayuda al proceso de emancipación emocional de las uniones de apego con el difunto. Para ello, aquellos que acompañan al deudo deben estar dispuestos y preparados para escuchar y participar con estímulos que ayuden al deudo a relatar la historia más completa del difunto y de su vida juntos. Este ejercicio posee además dos ventajas adicionales:

(1) Visualización del difunto como lo que realmente fue: cuando el deudo puede hablar acerca de cómo se conocieron y de algunos hechos de su vida juntos, muchas emociones son experimentadas y empezará a ver al difunto como una persona más real y no como la idealización de las fases iniciales (“un santo que murió); sin embargo, esto en ocasiones le puede crear conflictos si su interlocutor no comprende el propósito de este ejercicio. Muchas personas consideran saludable que el deudo hable en forma positiva del difunto, pero tienen menos humor y paciencia para escuchar sus expresiones de enojo y culpabilidad por una relación largamente ambivalente y conflictiva; esto es especialmente verdad para aquellos que conocieron al difunto y desean conservar su propia imagen del fallecido, prefiriendo olvidarse de contrariedades y conflictos que en su opinión ya no tienen remedio. Con frecuencia, y por temor a ser “desleal con el muerto” o a alejar a sus amigos y familiares, el individuo puede sentirse inhibido para exteriorizar su enojo con el difunto.
(2) Favorece la autoestima: El recuerdo de aspectos buenos y productivos, y la confirmación de haber logrado algo provechoso y madurativo, favorece la autoestima, atenúa la hostilidad y enojo y nivela la culpabilidad que se atribuye al difunto con la propia, llegando a un término medio en el cual se reconoce lo bueno y lo malo de su relación.

c. Para tratar con el dolor social (el dolor por la sociedad y su forma de ser), debemos deshacernos de forma constructiva de toda nuestra rabia y odio (de una forma que sea sana para nosotros y no produzca daño a otros), de tal forma que no sea un obstáculo para nuestro proceso de recuperación. Podremos utilizar todo tipo de artilugios, tales como una almohada, un cojín, un saco de boxeador, una pelota contra una pared, jugar al tenis u otros deportes parecidos que impliquen una intensa actividad física de tirar o golpear una pelota contra una pared. Una vez descargada esta pesada y dolorosa carga, ya podremos mirar con otros ojos y pensar cuál puede ser nuestra contribución para que la sociedad en que vivimos sea un poco mejor.

d. Para el dolor familiar, es decir, el dolor de nuestros otros seres queridos, debemos tratar de recuperar una de las funciones más importantes de la familia, la de apoyo y soporte mutuo, mediante una buena comunicación y utilizando la terapia o técnica del ?hombro-oído-abrazo?: es decir, prestando nuestro hombro y pecho al dolor del otro y nuestro oído a su angustia y dolor a través de un escuchar sin interrumpir; además, como en toda situación angustiante, un abrazo familiar y cariñoso será siempre un buen acompañante.

e. Respecto al dolor espiritual (el dolor de nuestra alma), la fe y el consejo espiritual podrán ser la alternativa más apropiada.

f. En relación con el dolor que el pasado nos produce, debemos nuevamente recordar lo más detalladamente posible nuestra vida con el ser querido perdido, actividad que realizaremos siempre con el mayor número posible de nuestros familiares presentes, cada uno aportando sus propios recuerdos, dificultades, anécdotas y curiosidades e intentado realizar la biografía más completa del ser querido (volumen de historias que podrá ser consultado cuando así se desee). Podemos utilizar igualmente fotografías y objetos familiares para lograr una mayor reconstrucción. Este ejercicio tiene como propósito llegar a establecer un sentimiento de reconciliación, paz y gratitud con ese rico pasado vivido con nuestro ser querido perdido, confirmando así nuestra identidad familiar y estableciendo las bases para un futuro diferente y nuevo.

g. El analgésico que necesitamos para calmar el dolor que el presente nos produce sólo podemos encontrarlo en la intimidad de nuestra familia, en sus fuerzas de apoyo y soporte y en la técnica del ?hombro-oído-abrazo?. Es ella quien nos infundirá seguridad y confianza y nos proporcionará un modelo de estabilidad y continuidad al no desistir en el contacto mutuo ni dejarse abrumar por la ausencia aparente de soluciones a los distintos problemas.

h. Finalmente, para el dolor que el futuro nos produce, no hay mejor analgésico que la familia: si logramos alcanzar un sentimiento de reconciliación, paz y gratitud con ese rico pasado vivido con nuestro ser querido perdido, confirmar nuestra identidad familiar y lograr de la familia la seguridad y la confianza y el modelo de estabilidad y continuidad necesarios, estaremos estableciendo las bases necesarias para un futuro en comunidad con nuestra familia y nuestro dolor.

El superviviente empezará a mostrar su aceptación de la pérdida al hablar del difunto en función de su muerte y de su propia soledad; cuando de esta manera la pérdida se vuelve real, el dolor de estar solo y vivir cada día sin el difunto empezará a sentirse y expresarse.

Un aspecto importante para facilitar esta tarea es que tenemos que reconocer que hay poco consuelo posible cuando una persona enfrenta su futuro sin el ser amado perdido. No obstante, aquellos que le rodean si que pueden ofrecerle un sentido de estabilidad, continuidad y confiabilidad en un mundo que para ellos es caótico y carente de significado y propósito. Sólo en esta forma es posible que algún consuelo pueda comunicarse y aceptarse.

CUARTA TAREA
Reconstrucción
Recuperar nuestra realidad, nuestro sentido de la vida, nuestra personalidad íntegra y la confianza en el mundo puede llegar a ser una de las tareas más difíciles de la recuperación. Esto significa, entre otras cosas, enfrentarse con la desorganización y la adaptación a un entorno sin el ser querido. Es también uno de los factores que hace que el proceso de recuperación tome tanto tiempo como 3-4 años si no existen complicaciones.

Debido a que cada ser humano participa en mayor o menor intensidad de nuestra realidad, de nuestro sentido de la vida, de nuestra personalidad íntegra y de nuestra confianza en el mundo, un primer paso es establecer qué tanto de cada uno de estos elementos (realidad, sentido de la vida, personalidad y confianza) estaba absorbido por o dependía del ser querido fallecido. Una vez alcanzado este objetivo, debemos entonces utilizar ?lo que queda? de cada una de estas tres esferas como elemento o base para su reconstrucción. Más énfasis deberemos poner en aquellos aspectos que más seriamente se vean afectados por su dependencia del ser querido.
Cómo recuperar nuestra realidad:
La realidad que sirve como base a todas nuestras acciones, interacciones y expectativas (es decir, la rutina diaria, nuestras conversaciones con otros, nuestra forma de reaccionar a las cosas, nuestros proyectos, ilusiones, etc.) puede hacerse pedazos en mayor o menor medida según participase en ella nuestro ser querido. Si logramos clarificar lo que nos queda de ella en cada uno de sus elementos (rutina diaria, conversaciones con otros, nuestras reacciones, proyectos, ilusiones, etc.) utilizaremos estos ?desechos? como elementos para su reconstrucción. Esto significa que debemos establecer cuáles son cada uno de los elementos que componen nuestra realidad y realizar el ejercicio con cada uno de ellos. Esta tarea podemos hacerla solos, con la ayuda de un terapeuta o, más apropiadamente, con la ayuda de nuestros familiares.

El enfrentar la desorganización y la adaptación a un entorno sin el difunto suele ser la tarea más difícil para los deudos e incluso para aquellos que le acompañan en su duelo. El mundo se ha convertido en un lugar poco seguro y confiable -y la confirmación de la identidad personal ?a través de esa persona? se ha interrumpido-, la realidad supuesta se ha hecho añicos y las relaciones con otros tienen ahora que re-establecerse sobre una base completamente diferente.

Distintos y complejos problemas debe ahora afrontar el superviviente:

a. Reconstruir y recuperar su confianza en un mundo donde puede suceder cualquier cosa;
b. Continuar, separar y establecer los límites apropiados que le diferencien del difunto, confirmando así su identidad personal y recuperando la confianza en sí mismo;
c. Darle un nuevo sentido a la realidad y a la vida;
d. Manejar la interacción social ahora que ha perdido al ser tal vez más importante de su vida;
e. Abordar en solitario distintos problemas prácticos (económicos, vivienda, hijos, etc.).

Para facilitar este difícil proceso, aquellos que acompañan a una persona en duelo pueden:

(1) Infundir seguridad, confianza y proporcionar un modelo de estabilidad; esto es especialmente importante, como hemos visto, cuando el mundo se ha llegado a percibir como inseguro e inestable y cuando los amigos y familiares lejanos han empezado a retirar su apoyo o no saben cómo ayudar de forma adecuada y efectiva; al abordar y aceptar con un sentido de seguridad sus diversos problemas, aquel que acompaña -más su presencia- le transmiten un sentido de control y dominio.
(2) Establecer un marco de continuidad al no desistir en el contacto ni dejarse abrumar por la ausencia aparente de soluciones a los distintos problemas.
(3) Nuestros familiares, amigos, un terapeuta o nuestro grupo de duelo, pueden actuar temporalmente como “sustitutos interinos” (es decir, como una compañía pasajera mientras pasamos la fase aguda y nos sentimos capaces de reanudar nuestras otras amistades) con el fin de contribuir a la confirmación de nuestra identidad (es decir, a que seamos capaces de reconocer lo que es nuestro y no del ser querido perdido) y a nuestra auto-estima, y participar de nuestra interacción social durante el tiempo que precise el seguimiento del duelo. Además, también pueden ayudarnos a abordar y manejar diferentes problemas prácticos (económicos, vivienda, hijos, etc.); para ello se requiere que se acepte a los deudos como individuos y no como una categoría de personas difíciles de abordar.
(4) Se puede facilitar la interacción social al anticipar a los deudos lo que puede ocurrir en su entorno social y la forma en que reaccionan tanto ellos como el entorno a los cambios previstos; facilitar su integración al ayudarles a entender estos problemas como naturales y propios de sus circunstancias individuales. Después de cada paso tentativo, el individuo adquiere más confianza, aprende nuevas formas de manejar la interacción y establece relaciones sobre una base nueva y realista.

A pesar de ello, son inevitables los fracasos temporales, decepciones y retrocesos. Al evaluar individualmente la naturaleza de las aparentes dificultades, y al discutir los métodos para abordarlas, se minimiza la confusión y se establecen metas realistas. Aprender nuevos roles y recuperar el sentido de la propia identidad es un proceso lento, gradual y a veces desalentador; cada paso alcanzado da la oportunidad al acompañante para fortalecer la autoestima y confianza en sí mismo, animándoles a dar el paso siguiente. El objetivo no es aconsejar a los deudos sobre cómo manejar sus problemas, sino en darles la oportunidad de anticipar y comprobar varias estrategias para abordarlos, guiando la discusión en lugar de explicar qué es lo que está bien y qué lo que está mal.

Cómo recuperar nuestro sentido de la vida:
El sentido de la vida que sirve como base a nuestra relación diaria con otros y con el mundo, y a nuestros propósitos del presente y planes para el futuro, puede igualmente hacerse pedazos en mayor o menor medida según participase en él nuestro ser querido. Si logramos clarificar lo que nos queda de ese sentido de la vida en cada uno de sus elementos (propósitos del presente, planes para el futuro, etc.) utilizaremos estos ?desechos? como elementos para su reconstrucción. Esto significa que debemos establecer cuáles son cada uno de los elementos que le dan sentido a nuestra vida y realizar el ejercicio con cada uno de ellos. Esta tarea podemos hacerla solos, con la ayuda de un terapeuta o, más apropiadamente, con la ayuda de nuestros familiares.

Parte de este trabajo de recuperar el sentido de la vida, aunque más tardíamente,  implica reinvertir en una relación tan significativa como la que se ha perdido, es decir, formar nuevas relaciones y construir un nuevo sentido de la vida en el cual podrá o no participar mayormente esta nueva relación. Aquel que acompaña al deudo puede ayudar a éste a establecer diferentes contactos a los de la familia; para facilitar esto deberá evaluar conjuntamente con el superviviente las cualidades propias de su entorno, sus intereses y habilidades sociales, y las incapacidades actuales. La familia del deudo puede ocasionalmente requerir ayuda para entender la importancia de establecer nuevas relaciones como una tarea apropiada del proceso de aflicción normal del adulto. En el caso de la pérdida del cónyuge, es importante discutir posibles sentimientos de “deslealtad” con el difunto cuando una nueva relación significativa se percibe como un posible “sustituto”. Esta tarea de re-invertir en una nueva relación involucra socialización con nuevos compañeros y nuevos patrones de vida, y movimiento hacia una identidad nueva.

Cómo recuperar nuestra personalidad:
Es verdad que nuestra personalidad depende de muchas variables, si bien, cuando convivimos muchos años con una persona llega uno a tal grado de intimidad que uno puede no saber que es realmente de uno y que era del otro, creando una forma de confusión entre nuestras personalidades. Así, si logramos clarificar lo que realmente pertenece a nosotros en cada uno de los elementos de nuestra personalidad, utilizaremos esto como elemento para reconstruirla. Esto significa que debemos establecer cuáles son cada uno de los elementos que la componen y que no pertenecían al otro; es, de alguna forma, como volver a descubrir qué somos y para dónde vamos.

El objetivo final no es aconsejar a los deudos sobre cómo manejar sus problemas, sino en darles la oportunidad de anticipar y comprobar varias estrategias para abordarlos (enfrentarlos), guiando la discusión en lugar de explicar qué es lo que está bien y qué lo que está mal.

Durante este proceso de recuperación debemos, además, considerar:

1. Intervenciones precoces antes de que se establezcan patrones disfuncionales (es decir, formas no muy adecuadas para enfrentar el duelo o que pueden generarle a la persona más dificultades que beneficios).
2. Intervención sintomática:
a. Confrontar con la realidad la culpabilidad hacia uno mismo y hacia los otros (diferenciar entre culpa racional e irracional);
b. Ayudar a corregir las negaciones y distorsiones;
c. Trabajar el enfado y la rabia (orientación constructiva);
d. Confrontar la sensación de traición y abandono con la realidad;
e. Explorar fantasías de futuro (efecto de la pérdida sobre el propio futuro);
f. Manejo grupal del estigma y la vergüenza por las características de la muerte.
3. Intervención relacional:
a. Explorar las funciones de rol y la vivencia de fracaso del mismo.
b. Confrontar la necesidad de encontrar una justificación racional a la muerte (una causa medianamente aceptable).
4. Establecer un ritual de despedida.
5. Terapia individual y terapia grupal.

Para dar una mayor factibilidad al proceso de recuperación, el deudo debe considerar:

1. La institución más importante para podernos recuperar de la pérdida de un ser querido es NUESTRA PROPIA FAMILIA (?el duelo es un asunto de familia?). Las fortalezas de soporte y apoyo que posee la familia son únicas, y nunca mejor aplicadas que en el caso de la pérdida de uno de sus miembros. No debemos olvidar que la familia es especialmente buena es para los momentos ?malos?, más que para los llamados ?bueno? (fiestas, cumpleaños, etc.). Además de la familia como grupo de apoyo principal (F), debemos contar con al menos dos grupos alternos: (1) Uno o más grupos de apoyo (F1) en nuestra comunidad (de amigos, grupo de oración, de tertulia, de juego de cartas, gastronómico, etc.) y (2) Un grupo de duelo (F2) local o itinerante como recursos para la recuperación.

2. Es preciso recuperar la comunicación que se ve tan afectada por la muerte, que si lloro delante del otro también le estoy dando permiso de que lo haga conmigo, de que su angustia es sólo el reflejo de la máscara que se quita y que escondía ante nuestra presencia y, finalmente, que puedo aplicar ese viejo y sabio adagio de la sabiduría popular que dice que ?una pena compartida es media pena?, y que mejor forma que hacerlo en familia.

3. La terapia del Hombro-Oído-Abrazo: la terapia más importante para recuperarnos de la pérdida de un ser querido es tan antigua que la hemos olvidado; se nos ha olvidado que los seres humanos somos puro afecto, más afecto que cerebro, que necesitamos tocarnos (cosa que ya casi no hacemos), que el órgano del cuerpo que más necesitamos de otra persona para recuperarnos no es precisamente su boca (no necesitamos ?un discurso?), su cerebro o su corazón; el órgano del cuerpo más importante para ayudar a otra persona a recuperarse de la pérdida de un ser querido está precisamente a ambos lados de la cabeza, se llama ?oídos?; es decir, que nos escuchen una y otra vez decir el mismo curso (nos tenemos que volver cansones con el tema ?ese es el tema más importante en nuestra vida ahora-, sin que nos interrumpan con esas frustrantes frases de  ?otra vez con el mismo cuento?, ?otra vez llorando?). Necesitamos oídos que tengan la paciencia de escuchar nuestra angustia, dolor, desesperación rabia y tristeza una y otra vez, sin interrumpirnos (?nosotros hablamos y ellos escuchan?), prestándonos, eso sí, sus hombros para recostar nuestra afligida existencia porque no hay nada como este dolor. Y, finalmente, que nos den el mejor de los remedios para el duelo: un abrazo. Más no es un abrazo cualquiera, es un abrazo de 20-30 segundos, y al menos cada 4 horas.

4. Realizar entre todos una BIOGRAFÍA del Ser querido, pues ?ese ser querido? era todo un personaje, un protagonista, un héroe en nuestra familia, quien amerita, como homenaje y recuerdo, la biografía más completa de su vida, no sólo para nosotros sino para futuras generaciones.

5. Puesto que ?el duelo no se resuelve con la razón ni con la inteligencia, sino con el corazón?, no se trata tanto de pensar o razonar qué hacer para recuperarse: lo que se debe hacer, básicamente, es SENTIR Y EXPRESAR lo que de nuestro corazón proviene. Así, no se trata de reprimir los sentimientos, más bien de articularlos en palabras (hablar), en papel (escribir), en sonidos (gritar o cantar) o con el ejercicio físico.

6. Visitas al cementerio. A pesar de ser una opción absolutamente personal (solo yo siento el dolor, solo yo se si me sirve) y de formar parte de los rituales del duelo, la visita al cementerio aporta, además: (1) Libertad de expresión: Se trata de un lugar donde puedes hacer cualquier cosa (llorar, gritar, patalear, hablar con una pared, etc.) sin que nadie te diga nada pues es un lugar propicio para hacer este tipo de cosas. (2) Aplicar la técnica (modificada) de la silla vacía: El hablar con el cuerpo del ser querido detrás de un pequeño muro, imaginándose que está allí, escuchándonos -y aún sin hacerlo así-, es una forma muy adecuada de descargar tensión, dolor y angustia.

El proceso de recuperación de la pérdida de un ser querido consume gran cantidad de energía, tanto por el proceso en sí como por lo que el deudo invierte en informar a otros en cómo ayudarle (pedagogía del duelo). Por ello, las instituciones y/u organizaciones deben invertir en la pedagogía del duelo de forma que la persona en duelo no gaste tanta energía en educar a otros sobre el cómo deben ayudarle y apoyarle.

Con frecuencia, a muchas personas no les gusta hablar mucho de lo sucedido, del ser querido muerto, de lo que siente y lo que piensan, por no despertar su dolor o por  sentirse incomprendidos. Sabemos que el escribir, escribir y escribir (una bitácora o diario de duelo) es también una alternativa excelente. Entre las virtudes del escribir, están:

1. Permite guardar y evaluar los progresos.
2. Ayuda a la aceptación.
3. Expresar y descargar emociones y pensamientos.
4. Facilita el llorar.
5. Sentir presente al que murió.
6. Acompañarse.
7. Resolver asuntos pendientes.
8. Clasificar y registrar.
9. Me escucho….
10. Permite objetivizar.
11. Honrar al difunto.
12. Mejorar la comunicación.
13. Ubicación de la realidad.
14. Mejora el conocimiento de sí mismo.
15. Es el mejor de los oficios.
16. Es más íntimo.

Puesto que el duelo no se resuelve con la razón ni con la inteligencia, sino con el corazón, no se trata de pensar tanto o razonar cómo tiene uno que recuperarse: lo que se debe hacer es sentir y expresar el dolor, la angustia, la desesperación y los demás molestos síntomas del duelo. Para recuperarnos es preciso curar el dolor (los distintos tipos de dolor) y recuperar nuestro mundo (en sus tres grandes esferas). Estas son las 2 grandes tareas del duelo.

Al analizar el trabajo del duelo ?todo lo que debe hacer y a todo lo que se tiene que enfrentar para recuperarse de la pérdida de su ser querido- encontramos varias cosas que pueden hacerle más pesado o difícil su trabajo de recuperación y que cada persona debe evaluar individualmente para de esta forma dirigir sus mayores esfuerzos hacia aquellas áreas más conflictivas (ver dibujo):

1. Cargas Propias del Duelo
Son los componentes -síntomas y signos- propios de la aflicción: dolor, angustia, rabia desesperación, sensación de vacío, soledad, ansiedad de separación, etc.
2. Cargas no intrínsecas al proceso
Se trata de los obstáculos que entorpecen y dificultan el desarrollo del proceso del duelo y que están directamente relacionados con la aflicción y la pérdida: falta de información, evitación, represión, aislamiento, rechazo, entorno conflictivo no sano para el desarrollo del duelo, etc.
3. Asuntos Pendientes
Son todas aquellas cosas relacionadas con pérdidas previas de todo tipo (además de los asuntos pendientes por la pérdida actual) y que no fueron adecuadamente resueltas en su momento, generando una impronta en la situación actual y/o alterando la capacidad de la persona para resolver la pérdida actual.
4. Crisis concurrentes
Se trata de los obstáculos que entorpecen, dificultan y retrasan el desarrollo del proceso del duelo y que no están directamente relacionados con la aflicción y la pérdida: problemas económicos, obligaciones múltiples, enfermedad de otro familiar, desplazamientos, violencia, etc.
Manejo de los tiempos en el duelo como parte del proceso de recuperación.
Una parte importante del trabajo del duelo consiste en ubicar a la persona u objeto perdido en el área de los afectos; para ello es preciso “extraerlos” del afuera y ubicarlos dentro de uno mismo.
El Trabajo del Duelo
TAREA
PROCESO
HERRAMIENTA
ACCIONES A CONSIDERAR
1. INFORMACIÓN
Normalización: Confrontar lo que se siente con los síntomas normales del duelo
Anticipación: Evaluar por anticipado lo que ha de presentarse, y diseñar estrategias para ello; ofrecer esperanza
Leer, escuchar, ver, sentir (sobre el duelo), tanto para el deudo principal como para los acompañantes de éste
Aceptación: Exclusivamente de lo intelectual, del razonamiento abstracto, de los hechos que condujeron a la muerte, del cuerpo ya muerto, de lo social. No forzar la aceptación afectiva
Ejercicio: Realizar algún tipo de actividad física, por ejemplo, caminar
Grupos de ayuda mutua
Técnica narrativa
Breve Inventario del Duelo
Guías breves de duelo (preferiblemente no muy densas y extensas)
Escala del acompañante de duelo
2. VENTILACIÓN
Evocación: Recordar todo lo sucedido, lo más detalladamente posibles
Confrontación: Evitar la negación, hablar en los tiempos correctos
Aceptación: Continuar con el proceso de aceptación intelectual; vislumbrar algunos aspectos de la aceptación emocional (recordar aspectos de la vida juntos, visitas al cementerio/osario)
Biografía del querido: Vislumbrar al ser querido tal como fue
Grupos de ayuda mutua
Técnica narrativa
Ver fotos o películas
Escala de Las Tres Esferas
Inventario de pérdidas vividas
Diario del duelo
3. CURACIÓN
Segmentación: Evaluar y abordar por separado cada uno de los componentes del dolor
Consulta médica: Evitar que las molestias físicas absorban energía requerida en otros procesos
Evocación: Recordar lo más detalladamente posible la vida en conjunto.
Aceptación: Continuar con el proceso de aceptación emocional; ver al fallecido como una persona más real y no como la idealización de las fases iniciales; evaluación de los diferentes roles que éste cumplía y su nivel individual de finalización
Descarga: Deshacerse de toda la rabia y el resentimiento residual con la vida, el mundo y el muerto
Revitalización: El abrazo como la mejor estrategia para la revitalización personal y familiar
Fortalecimiento: El recuerdo de aspectos buenos y productivos, y la confirmación de haber logrado algo provechoso y madurativo, favorece la autoestima y fortalece a la persona
Planificación: La reconciliación con el pasado vivido y la seguridad y confianza alcanzada en la familia del presente, permiten establecer las bases necesarias para planificar y calmar la dolorosa perspectiva de un futuro sin el difunto
Escala del Trabajo de Duelo
Carta modelo
Asuntos pendientes
4. RE-CONSTRUCCIÓN
Análisis: Analizar cada una de las dimensiones que componen el mundo personal
Afrontamiento: Afrontar cada una de las dificultades encontradas en el análisis realizado y emprender los correctivos específicos
Diferenciación: Diferenciar el mundo personal, del presente, del mundo del pasado, del vivido con el ser querido fallecido
Inventario: Establecer qué tanto de cada uno de los elementos que componen el mundo personal estaba absorbido por o dependía del ser querido fallecido; este ejercicio puede ser repetido en varias ocasiones a lo largo del duelo
Confianza: Encontrar la persona o personas que le infundan seguridad y confianza, y le proporcionen un modelo de estabilidad y un marco de continuidad
Emprendimiento: Recuperar el control de las actividades de la vida diaria y aprender nuevos roles
Aceptación: Aceptar que la confirmación de la identidad personal a través de esa persona fallecida se ha interrumpido, que el mundo es ahora diferente y que las relaciones con otros y con el mundo tienen ahora que re-establecerse sobre una base completamente diferente
Re-socialización: Encontrar el o los sustitutos interinos que contribuyan a la confirmación de la identidad personal y colaboren en la interacción social durante el tiempo que se precise hasta que el deudo adquiera la confianza de hacerlo solo
Re-inversión: Aprender nuevos roles, recuperar el sentido de la propia identidad, fortalecer la autoestima y la confianza necesaria en sí mismo para animarse a reinvertir en una relación o relaciones tan significativas como la perdida
Escala de las Tres Esferas

Escuela de Padres y Otros Cuidadores de Niños en Duelo

No Tema

Duración (min)
Objetivo Responsable
1

Cómo hablarle al niño de la muerte
  Aprender a utilizar la comunicación verbal y no verbal en la comunicación con el niño acerca de la muerte.
2 Concepto de muerte en el niño    Conocer el desarrollo del concepto de muerte en el niño según su edad y adecuar las intervenciones a éste.
3 Características del duelo en la infancia   Conocer las características generales y particulares del duelo según la edad del niño.
4 Tipo de pérdidas en el niño    
5 Duelo único versus duelo múltiple    
6 Cronología del duelo en el niño    
7 Qué le ayuda y qué no le ayuda al niño durante su duelo    
8

La familia como Unidad Primaria de Facilitación del Duelo
   
9 Técnicas para ayudarle al niño a recuperarse de la pérdida del ser querido    
10 Los Derechos del Niño Escolar en Duelo    
11

Relación Niño-Colegio-Familia
 

Aunque el grado de parentesco no es un buen indicador de la intensidad de la pérdida, los seres humanos depositan en sus hijos gran parte de su mundo; son más que familiares, son parte esencial de cada uno, de los sueños y proyecciones, y representan el futuro y la continuidad de los padres. Con todo, es considerada la peor de las pérdidas en la cultura occidental.

Cualquiera que sea la causa, su muerte ejerce un profundo efecto emocional sobre la familia como un todo, y en cada uno de sus integrantes. Los sentimientos de culpa y enojo son frecuentes, y la hostilidad y agresividad se desplazan habitualmente hacia el cónyuge, hermanos u otras personas conocidas.

Si el entorno paternal ha sido demasiado protector y se busca – mediante determinadas conductas – la sustitución del miembro perdido, se puede estimular artificial e inadvertidamente tal comportamiento en los supervivientes y perturbarla. Por otra parte, cuando se pierde a un hijo, es posible que pierda más que un lazo de unión; la familia puede haber utilizado la enfermedad de aquel como un medio de evitar problemas mutuos y conflictos no relacionados con la enfermedad. Con su fallecimiento, y ante la imposibilidad de recurrir a estos modelos desviados, el grupo fraternal debe, por consiguiente, enfrentarse a los hechos de forma adaptativa y directa, buscar otras alternativas para evitar el conflicto o desintegrarse.

El grave impacto que causa este tipo de pérdidas exige un abordaje protocolizado y multidisciplinario ante las graves consecuencias que conlleva sobre cada uno de los supervivientes, particularmente si existen niños pequeños.

http://www.missfoundation.org/spanish/myths.html

http://www.bereavementmag.com/

http://www.centerforloss.com/pg/default.asp

http://www.krisalida.com/html/krisalida2.html

http://www.death-dying.com/

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Muerte neonatal: Popularmente se cree que la muerte de un recién nacido – al carecer de tiempo suficiente para que se establezcan fuertes lazos de unión – produce menos aflicción que en aquellos casos en que si ha habido tiempo para que estos se formasen (sería tanto como decir que duele más la pérdida de un hijo de 50 años que la de uno de 35, y no es así). Existen suficientes datos que corroboran que la respuesta de las familias en estos casos se corresponde con las reacciones aflictivas típicas. Las madres manifiestan con frecuencia culpabilidad basada en causas imaginarias de la muerte, tales como prácticas sexuales durante el embarazo, alimentación insuficiente o trabajo intenso y prolongado durante la gestación. Los padres también experimentan sentimientos de culpa relacionados con el abandono de sus esposas, falta de atención a las necesidades de éstas, causas genéticas o la sensación de “haber hecho algo mal”. Si lo desean, el tenerlo en brazos puede ayudarles en su proceso de aflicción (es recomendable hablar previamente de los cambios que el cuerpo del bebé puede presentar en cuanto al color de la piel, la temperatura, la rigidez, etc.). Además, como parte del proceso del duelo, y para lograr su conclusión, es conveniente disponer de una ceremonia formal que promueva la exteriorización del dolor y no deje a la familia con la sensación de que el nacimiento y la muerte del niño han sido sucesos sin importancia.

En caso de abortos y mortinatos: Cuando las madres se enfrentan con el nacimiento de un niño muerto, aproximadamente el 50% se reprochan a ellas mismas o echan la culpa a otros, 25% lo considera la voluntad de Dios y otro 25% evita pensar en ello. Las reacciones de aflicción son típicas y los sentimientos de vergüenza – relacionados con la vivencia de fracaso como mujeres capaces de dar vida a un niño ? son habituales. Este tipo de muerte añade un agravante al duelo: la pérdida de lo que podría haber sido, de la sensación de futuro. Como en el caso anterior, se recomienda que los padres vean y toquen a la criatura; esto permite facilitar el proceso aflictivo al existir una “persona tangible” por la cual apenarse. Cuando no lo deseen – circunstancia que por lo demás no es extraña o anormal – no hay que dejar que se sientan culpables por su actitud. De igual forma, también es importante ponerle nombre a la criatura y realizar algún tipo de ritual sencillo.

Tanto en los casos de muerte neonatal, como en abortos y mortinatos, existe cierta “desacreditación” social del duelo y, a veces, es considerado como un “duelo de poca importancia”, motivo por el cual las madres y/o padres pueden no consultan por ello.

La ternura es más fuerte que la dureza.

El agua es más fuerte que la roca.

El amor es más fuerte que la violencia.

Herman Hesse

En generaciones pasadas, cuando las condiciones sociales, ambientales, nutricionales, médicas y tecnológicas eran bien distintas, los padres contaban por lo menos con la muerte de uno de sus hijos en sus primeros años de vida, y en cierto modo estaban preparados para aceptarla como algo inevitable, circunstancia que aún sigue estando presente en algunos países menos desarrollados. En la actualidad, el mejoramiento de las circunstancias antes descritas y el envejecimiento progresivo de la población ha hecho que la aflicción alcance a los abuelos.

Su pena presenta características especiales: el dolor y la angustia suelen tener un origen triple:

  1. Se afligen por su nieto (a).

  2. Por su hijo (a).

  3. Por ellos mismos.

Por su condición de personas mayores, con experiencia, creen ? ellos mismos y otros – que se deben defender mejor de la angustia producida y servir de ejemplo para el entorno familiar. No obstante, varias circunstancias pueden hacer que se experimente un profundo fracaso en su rol de abuelos y padres:

  1. Sentimientos de culpabilidad y agresividad secundaria al no reconocer ellos mismos y sus hijos los síntomas en el enfermo, o por el descuido presentado en casos accidentales;

  2. Trastornos en el rol que venían asumiendo y que habían integrado en su propia existencia como una de las tareas clásicas de su ciclo vital;

  3. Fenómenos de incapacidad e impotencia en relación a uno cuidados de fase final más complicados;

  4. Trastornos físicas concurrentes en ellos, con la consiguiente incapacidad material o emocional para contribuir al cuidado del nieto.

Las manifestaciones de la aflicción en el adulto mayor no son las mismas que el del adulto más joven. Varias diferencias han sido identificadas:

            (1) La respuesta emocional suele ser menor que en las personas más jóvenes, es decir, hay menos tristeza aparente, culpa consciente, aturdimiento inicial y presencia de negación, no obstante, hay más síntomas, dolores, cansancios, opresiones, etc. La característica más llamativa es la tendencia a introyectar todo aquello que pueda producir conflictos emocionales y a expresarlo a través de quejas físicas (somatizar), circunstancia que popularmente se reconoce en la expresión: “la procesión se lleva por dentro”. Esta situación puede ser particularmente compleja y delicada para el anciano con enfermedad crónica concurrente. A menudo, el inicio o acentuación de una enfermedad empieza en el tiempo del duelo. Así, su expresión emocional (es decir, el “como lo lleva” o “lo muestra”) no es una forma adecuada para evaluar la necesidad o no de ayuda.

            (2) Tendencia a la idealización de la persona fallecida o de la parte/función corporal perdida (por ejemplo, una pierna, una mano).

            (3) Presencia de mayor irritabilidad , especialmente hacia aquellas personas más parecidas al difunto.

            (4) Aislamiento social más pronunciado que en los sujetos más jóvenes.

            (5) La energía necesaria para la adaptación a una vida sin el difunto puede ser tan grande que la tarea sea considerada abrumadora y desanime al anciano a continuar el proceso; la incapacidad física de muchos adultos mayores (p.ej., por osteoartrosis, prótesis de cadera, disfunción cardíaca, etc.) puede obstaculizar la reconstrucción de las interacciones sociales tan necesarias para la recuperación.

            (6) El logro de las tareas del duelo toma más tiempo.

A la hora de evaluar el desarrollo del proceso de recuperación del adulto mayor es muy importante el reconocimiento de estas diferencias. La mayor fragilidad corporal y la tendencia a empeorar o presentarse ciertas enfermedades durante este período, hacen muy oportuno que la persona acuda con más frecuencia al médico, particularmente durante el primero y segundo año del fallecimiento.

El duelo de los niños no es un problema aislado de las pérdidas identificadas del niño; es endémico y global. Nuestro objetivo es aprender a identificar su duelo y trabajar con él constructivamente. Nosotros necesitamos proteger y preparar a nuestros jóvenes para vivir en su mundo y hacerlo nuestro mundo también. Cuanto más neguemos su duelo, tanto más se sentirán solos y vulnerables. Al reconocer su pérdida, estaremos reconociendo su realidad como verdadera y válida (Goldman, L.: Life & Loss. A guide to help grieving children. 2nd Edition, Accelerated Development Inc. 2000)

http://www.homestead.com/montedeoya/nino.html

EL NIÑO Y LA MUERTE
Qué hacer cuando la muerte ocurre en la familia y tenemos niños pequeños.
Ayudando a los niños a enfrentar la muerte de un ser querido.
Aunque los adultos suelen tratar con franqueza los aspectos relacionados con la muerte y el duelo (su dolor, su tristeza, su angustia, la forma de expresar sus sentimientos), los niños, como grupo, suelen estar excluidos de tener que expresarse de una manera determinada (se les deja solos o se les evita, por todos los medios posibles, toda expresión de dolor).

Comúnmente se cree que los niños de nuestra cultura no sufren a penas disgustos (o se pretende que no tengan ninguno), y cuando sufren una pérdida, se ofrece rápidamente un sustituto (algo que se pretende sustituya al objeto perdido), negándoles así la posibilidad de apreciar los beneficios que obtenían del objeto perdido y de la expresión, vivencia o afrontamiento de su dolor. El “sustituto” -ya no como “amortiguador” de su pena y dolor- se convierte en un “distractor” de la realidad que ha observado y que no le permiten considerar y analizar según sus propias posibilidades, pues ?hay que evitarles todo dolor?.

Sabemos, por puro sentido común y por experiencia, que cuando un niño hace una pregunta cualquiera, se suele referir a un suceso o a algo que ha observado; no obstante, cuando las preguntas se refieren a la muerte, en lugar de respuestas sencillas y sinceras, provoca una aprensión indebida en el adulto (se preocupan indebidamente) en lugar de la comprensión y el cariño que otras preguntas habitualmente desencadenan; se olvida que la vida cotidiana -o la televisión y los modernos video juegos- le ofrecen repetidamente a los niños bastantes situaciones en las que experimentar sensación de pérdida con diversos grados de aflicción; la muerte de una mascota suele ser un ejemplo clásico.

La forma en que el niño se adapta a la pérdida de algún objeto real o imaginario depende de muchos factores:

(1) La edad del niño en el momento de la pérdida;
(2) Características del objeto perdido: si se trata del padre, de la madre, del hermano, de la mascota, del juguete, etc.;
(3) Relación particular del niño con el objeto perdido (grado de apego o familiaridad con lo perdido);
(4) Las características de la pérdida (repentina, lenta o violenta);
(5) Sensibilidad y ayuda de los miembros supervivientes de la familia ante sus sentimientos y necesidades emocionales;
(6) Su propia experiencia de pérdidas anteriores;
(7) Su herencia familiar, enseñanza religiosa y cultural;
(8) Actitud que ha adquirido (aprendido) a través de la observación de la reacción de sus padres, otros adultos y compañeros ante la muerte de otros (aprendizaje vicario).

Por otra parte, cuando se produce una muerte en la familia se presenta un fenómeno muy común (y en algunos sectores la norma): aquel en el cual los niños son extraídos del entorno familiar inmediato (se les lleva a otra parte para que ?no presencien el dolor y no se angustien?) mientras los adultos se dedican a sufrir su propia pena, prescindiendo de consolarlos.

TIPOS DE PÉRDIDAS EN LA INFANCIA
Desde la pérdida de un diente en la infancia hasta la muerte de un padre, nos afligimos por lo que perdemos y deseamos que retorne, ya sea un juguete, una madre, una mascota o nuestra dignidad y respeto. Las pérdidas en la infancia pueden caer en una de las siguientes categorías:

1. Relacional
2. Ambiental
3. Habilidades y destrezas
4. Pérdida de futuro/protección del mundo de los adultos
5. Objetos externos
6. De si mismo
7. Hábitos

Pérdida de Relaciones
1. Muerte del padre, abuelo, hermano, amigo, compañero de clase, mascota.
2. Ausencia del profesor, padre, hermano, amigo.
3. No disponibilidad del padre por alcoholismo, drogadicción, prisión o divorcio.

Pérdida de objetos externos
1. Pérdida del juguete u objeto favorito (cobija, oso de peluche).
2. Pérdida por robo o extravío (diario, regalo especial).
3. Perder cosas de valor puede ser muy doloroso para un niño.

¿Qué podemos hacer por el niño?
1. Validar los sentimientos del niño por la pérdida de su posesión personal, una compañía verdaderamente importante.
2. Participar activamente en la búsqueda del objeto perdido.
3. Activamente utilizar un grupo de auto-ayuda.

Pérdida en el ambiente
1. Fuego, inundaciones, huracanes y otros desastres naturales.
2. Mudanzas, cambio de escuela, cambio de la estructura familiar.
3. Separación familiar.

La separación de la familia puede ser un proceso doloroso para un niño pequeño.
¿Qué podemos hacer por el niño?

1. Preparar al niño para la separación del padre. Si el padre se va una hora, un día, una semana, indefinidamente o para siempre, el niño necesita conocer los hechos. La discusión abierta disminuye la ansiedad.
2. Si la separación tiene una fecha definitiva, haga un calendario con el niño que le muestre cuánto tiempo queda para la separación, y déjelo en su habitación; así el niño puede marcar los días que van pasando.
3. Deje una foto del padre al lado de la cama del niño.
4. Use una grabadora para que el niño hable al padre o trabaje sus sentimientos respecto a la marcha del padre.
5. Deje el número de teléfono de otro adulto-cuidador que pueda apoyar al niño.
6. Informe al profesor de lo que ha pasado o pasará en la casa del niño.

Pérdida de sí mismo
1. Pérdida de partes físicas del cuerpo (un diente, un brazo, un ojo).
2. Pérdida de auto-estima; Abuso físico, sexual, emocional o deprivacional.

Los síntomas conductuales del duelo no siempre son pelea, llanto o expresiones exteriores; los niños pueden aislarse, señalar o despersonalizar la vida para escapar de aspectos del duelo muy dolorosos que si no sienten o no hablan son la única forma de sobrevivir.

¿Qué podemos hacer por el niño?
Con los niños menores de 3 años el primer objetivo es satisfacer sus necesidades primarias, físicas y de confort, que lo abracen, lo carguen y que le permitan regresiones apropiadas. Los adultos que abusan de los niños necesitan guía en trabajar con su rabia para que esté más libre y amen a sus hijos. Es importante que:

1. Animarle a no auto-culparse.
2. Animarle a contar una y otra vez la historia.
3. Asegurar el total alivio del abuso.
4. Mantener la privacidad.
5. Controlar su rabia acerca del abuso.
6. Ofrecer protección.
7. Recordar que algunas veces no hay signos visibles del abuso.
8. Reconocer sus malos sentimientos acerca del abuso.

Pérdida relacionada a habilidades y destrezas
1. Retrazarse en la escuela.
2. No ser escogido para el equipo de deportes.
3. Sobrepeso, trauma, enfermedad, incapacidad física.
4. Dislexia, Déficit de atención y otras diferencias del desarrollo.

¿Qué podemos hacer por los niños?

1. Reconocer los hechos y su lugar en el colegio
2. Permitir al niño la oportunidad de discutir su retención o pérdida abiertamente.
3. Incorporar los pensamientos y sentimientos del niño en experiencias creativas de escritura y lenguaje.
4. Aceptar al niño donde ellos se encuentre académica, atlética o físicamente usando proyectos y tareas diseñadas a su nivel de confort. Ver el crecimiento como un progreso individual y no como una comparación según estándares dónde el niño debería estar.
5. Crear un proyecto donde el niño pueda lucirse. Por ejemplo, debido a que el niño ha repetido el segundo grado y es el mayor de la clase, usar su mayor madurez de forma creativa (juegos, murales, proyectos de servicio).
6. Use cada oportunidad para estimular su auto-estima.

Pérdida relacionada a los hábitos
1. Chuparse el dedo, comerse las uñas, enrollarse el pelo en los dedos.
2. Cambio de patrones alimentarios o rutinas diarias.
3. Empezar o terminar la escuela.

¿Qué podemos hacer por los niños en caso de un accidente escolar?

1. Mantener los niños juntos para discutir los sentimientos acerca de su experiencia traumática.
2. Permitirle a cada niño el tiempo y el espacio para contar su propia versión de la historia. Esto les ayudará ver dónde necesitan apoyo y clarificación.
3. Deje que cada niño marque en un diagrama dónde se encontraba en el momento de los hechos y qué fue lo que vio.
4. Reconozca cualquier trauma que el niño sufrió.
5. Discuta los sentimientos de culpa que algún niño pueda sentir si éste no ha presentado ninguna herida física.
6. Identifique temores asociados a futuras actividades semejantes a la acaecida. Reasegure que se hará todo lo posible por su seguridad.
7. Haga una reunión escolar y discuta lo sucedido. Anime la discusión y la realización de preguntas. Esto permitirá a los niños que no estuvieron en el suceso responder a sus necesidades.
8. Informe a los padres de todos los niños en la escuela. Envíe a casa algunos datos del suceso y cómo manejarlo con los niños.
9. Escuche y responda con afecto, debido a que los niños a menudo se refieren a su asustadiza experiencia en sus conversaciones o juegos muchos meses después de acaecido el suceso. Hacer esto es  normal y saludable.
10. Reasegure al niño que fue un accidente, que están bien y que todo irá bien.
11. Construya una red de apoyo telefónica para que los niños hablen unos con otros y compartan sus sentimientos.
12. Separe un espacio de tiempo durante el horario escolar para que los niños que compartieron el suceso puedan continuar compartiendo sus sentimientos.

Pérdida de futuro/protección del mundo de los adultos
1. Pérdida del modelo de rol.
2. Miedo de la escuela como un lugar peligroso.
3. Falta de motivación para el trabajo escolar.
4. Elección de la violencia como una forma de solucionar los problemas.

¿Qué podemos hacer por los niños?
1. Anime a la policía, entrenadores, hermanos/as mayores y ancianos a ser voluntarios como mentores  y modelos de rol para los niños afligidos.
2. Fomente la conciencia del vecindario para crear programas de vigilancia para la protección de los niños antes y después del colegio.
3. Mantenga programas, reuniones y políticas escolares en relación con el comportamiento matón, la violencia y las armas en la escuela.
4. Los padres y el personal docente escolar pueden crear un espacio para que los niños hablen de sus temores y preocupaciones acerca de la violencia y el trauma que puede rodear sus vidas.
5. Facilite las reuniones de clase para que los niños puedan discutir con seguridad sus temores.
6. Utilice guías diseñadas por sistemas escolares para trabajar con niños que han experimentado violencia, abuso, muerte y otros traumas.

DESARROLLO DEL CONCEPTO DE MUERTE EN EL NIÑO
Qué entiende el niño por muerte según su edad

A pesar de los estudios que se han realizado sobre el concepto infantil de la muerte, no hay una idea clara de las respuestas de un niño menor de 4 años; sin embargo, para los mayores de esta edad existen algunos conceptos de interés para aquellos que de algún modo directo o indirecto se ven en la necesidad de tratar con la aflicción y el dolor de un niño. En este sentido, la edad del niño en el momento de la pérdida es el factor más importante debido a que la edad determina su comprensión de la muerte.

Entendiendo el complejo mundo del desarrollo del pensamiento del niño

Primera infancia (0-6 años)
Durante el primer año de edad el niño está ocupado en distinguir entre él mismo, el entorno que le rodea y la persona que lo atiende. Antes de 6 meses no es aún consciente de dónde acaba él y dónde empieza el resto; entre los 6 y los 12 meses distingue entre su madre y el resto de las personas que le rodean, manifestando una extraordinaria ansiedad al ser separado de ella, o de la persona que habitualmente se ocupa de él.

De 0 a 10 meses: Los bebés
Reacciones comunes a la muerte: lo que ellos saben y sienten acerca de la muerte
Reaccionan con angustia ante la pérdida de la principal persona que los cuidaba (usualmente la madre). Además, es posible que capten el dolor de quienes les rodean cuando éste toma forma de llantos, de cambios en el programa y en las rutinas, y de ruidos y estímulos adicionales en el ambiente del hogar. La ausencia de rostros sonrientes y de períodos de juegos, y el hecho de que ya no lo sostengan en brazos, puede tener un efecto acumulativo.
¿Qué hacer?
Intente mantener la misma rutina a la que el bebé está acostumbrado; minimice los sonidos y los sucesos inusuales que ocurran cerca de él (llantos, voces altas, gran cantidad de desconocidos), hasta que el ambiente familiar vuelva a ser, en la medida de lo posible, como era antes de que ocurriera la muerte.

A partir del año estará muy ocupado explorando su entorno con su recientemente adquirida actividad motriz (caminar); un paso significativo en el desarrollo del conocimiento (de su pensamiento) es la consciencia de la permanencia de un objeto que esté fuera de su campo visual (es decir, que aunque no lo vea, existe), que se produce al final del primer año; hasta que esto ocurra, los objetos que “no están a la vista”, no están en la mente. A partir de entonces, se verifica (se crea) una representación o imagen mental del objeto captado en su campo visual (lo que puede ver); a los 24 meses dará sus primeros pasos en el proceso de separación e individualización (de ser ?personita?), que no será alcanzado hasta el final de la adolescencia.

Antes de los 3 años: Los más pequeños
Reacciones comunes a la muerte
Llanto, apegamiento (conducta aferrada, se ?pega? al cuidador), trastornos del sueño y la alimentación, conducta regresiva (se orina en la cama, se chupar dedo), juego o lenguaje muy repetitivo.
Lo que ellos saben y sienten acerca de la muerte
Poca comprensión de su causa o finalidad, reaccionan a la separación, responden a los cambios en su mundo inmediato, curiosidad acerca de dónde van las cosas (?si algo no está visible, no existe?), la muerte es igualada a inmovilidad.
¿Qué decir y hacer?
a. Ofrezca explicaciones simples y en pocas palabras, y utilice elementos de la naturaleza en sus analogías. Relacione la información con el propio mundo del niño, en términos del sentido y actividades de la vida diaria: comer, dormir, oler, escuchar, correr, hablar, cantar y reír. Espere preguntas repetidas una y otra vez, como si la información no se le hubiera dicho antes.
b. Reasegure al niño de que ellos serán cuidados y que los adultos estarán siempre a su alrededor para cuidarlos hasta que ellos sean lo suficientemente mayores como para cuidar de ellos mismos. Mantenga las rutinas tanto como sea posible. Tranquilícelo y confórtelo en formas que sean familiares para él (mecerlo, acariciarlo, cantarle, jugar). Mantenga límites. Involúcrelos en el juego. Use fotos y libros de cuentos para explicarle los conceptos que estén a su nivel.

Los juegos simbólicos (sus juegos de la vida diaria) permiten al pre-escolar de 3-6 años exhibir (mostrar) su activo mundo de fantasía interior; por otra parte, a esta edad se ocupa sólo de su propio provecho. La actividad cognoscitiva del pre-escolar (su pensamiento y análisis del mismo) se caracteriza por su egocentrismo, pensamiento mágico, animismo, artificialismo y participación (pensamiento “operacional” según Piaget). Su comprensión del mundo se concibe desde una perspectiva bastante limitada: su propia experiencia.

El egocentrismo se entiende como la impresión de que es él el centro de todo lo que ocurre en el mundo; su lenguaje suele ser característico de esta forma de pensamiento: repite muchas veces lo que ya ha sido establecido por otros y establece dinámicos monólogos no dirigidos a nadie, aun cuando se halle en presencia de otras personas. El pensamiento mágico hace referencia a la idea que tiene el niño de que un suceso exterior cualquiera lo puede interpretar como resultado directo de sus deseos interiores, atribuyéndose un poder que muchas veces le resulta aterrador. El animismo se refiere al aspecto del pensamiento que atribuye consciencia a cosas o sucesos naturales. El artificialismo se refiere a la idea que posee el niño de que todos los objetos están construidos con un propósito determinado y la participación describe la idea de que todos los actos humanos y los procesos naturales interaccionan entre sí. El animismo, el artificialismo y la participación son tres de los aspectos más importantes para el posterior desarrollo del concepto de muerte en el niño.

Un aspecto fundamental y trascendental para las posteriores fases del desarrollo, y que describe otro aspecto del egocentrismo, es el mencionado pensamiento mágico; el niño, como origen de toda actividad en su mundo, se siente responsable de las consecuencias de sus ideas y fantasías en el mundo, de manera que un suceso exterior cualquiera lo puede interpretar como resultado directo de sus deseos interiores, atribuyéndose un poder que muchas veces le resulta aterrador; sus implicaciones en la construcción de un concepto de muerte, y en los sentimientos de culpa durante el duelo, son evidentes.

Su vocabulario cuenta con la palabra “morir” (y sus variantes) a la edad de 2 años y medio, y “vivir” a los 3 años. El niño pequeño sabe que el perrito está vivo, no así la silla. El pre-escolar posee ideas muy variadas en cuanto a lo que integra la vida, simultáneamente con lo que significa la muerte.

De 3 a 5 años: Pre-escolares
Reacciones comunes a la muerte
Miedo a la separación de los padres y otros seres queridos. Aferramiento, rabietas y explosiones de irritabilidad. Comportamiento de lucha, llanto y aislamiento. Conducta regresiva (se orina en la cama, se chupar el dedo). Trastornos del sueño (pesadillas, dificultad para dormir solo). Incremento en los temores usuales (oscuridad, monstruos). Pensamiento mágico. Creer que la persona reaparecerá. Actúa y habla como si la persona no estuviera enferma o todavía estuviera viva.
Lo que ellos saben y sienten acerca de la muerte
Se enfocan en detalles concretos. Personalizan la experiencia y creen que pueden haberla causado (?la muerte es un castigo por malas acciones o palabras?). Buscan el control de la situación. Igualan la muerte con las cosas que están inmóviles y la vida con las cosas que se mueven. Incapacidad para manejar el tiempo y el concepto de finalidad. Creen que la muerte es reversible. Creen que la persona muerta conserva cualidades de las personas vivas.
¿Qué decir y hacer?
a. Corrija la información errónea y las fantasías. Sea honesto y claro en sus respuestas; use explicaciones simples a cerca de la causa del evento o muerte (?algunas personas hacen cosas peligrosas?, ?cuando la gente muere no podemos verlas más pero podemos mirar sus fotos y recordarlas?). Relacione experiencias similares con la actual. Haga claras distinciones entre la experiencia del niño y la del familiar fallecido. Use un vocabulario real para referirse a la muerte y evite eufemismos. Use términos concretos para describir los lugares y las situaciones presentadas.
b. Ayúdele a clasificar y rotular sus reacciones y sentimientos. Refuerce el hecho de que el niño no es culpable, que sus pensamientos, comportamientos o palabras no hacen que la gente se lastime o muera. Refuerce el hecho de que la muerte no es una forma de castigo. Acepte fluctuaciones en su humor. Acepte su conducta regresiva pero ayúdele a recuperar el control. Proporciónele límites para conductas inapropiadas (?no puedes estar hasta las 10 de la noche despierto, acuéstate hasta que te de sueño?).
c. Establezca un cuidado consistente, seguro y estable. Permita la participación y elección del niño para asistir a las actividades del funeral y los servicios de recuerdo (memorial). Espere preguntas repetidas una y otra vez, como si la información no se le hubiera dicho antes. Espere que piensen que cuando alguien muere puede regresar. Cuéntele historias y muéstrele fotos de la persona que murió para crear una conexión y solidificar los recuerdos. Busque y anime la expresión de sentimientos en el juego, pintura, gritar, romper o rayar papel, etc. Use otros recursos externos, tales como libros.

El niño menor de 6 años percibe la muerte como separación de sus seres queridos, lo cual le resulta espantoso. No obstante, “cuando su madre le lee un cuento en el que Blanca Nieves espera al príncipe que le devolverá a la vida con un beso, cuando la televisión le muestra personajes que son golpeados, aplastados, reventados por explosiones, acribillados a balazos y ahogados muchas veces en cada episodio, cuando el “héroe del oeste” que muere de un disparo aparece momentos después en una propaganda, para él el ?estar muerto? es una especie de continuidad de la vida, una simple merma de la vitalidad que puede ser interrumpida al igual que el sueño, un fenómeno reversible. Su pensamiento mágico confunde fantasía y realidad; el concepto temporal del “para siempre” no existe: piensa de una manera concreta, y los primeros pensamientos se dirigen hacia el acto del entierro.

Si bien está bastante claro que el pre-escolar se entristece, también es cierto que no pueden tolerar tales sentimientos dolorosos durante largos períodos de tiempo, de forma que su aflicción es intensa y breve, a la vez que recurrente. Usualmente molestará a los padres durante la reunión familiar por la muerte de uno de sus miembros para salir alegre a la calle a jugar. Habitualmente las muestras de su aflicción se manifestarán en su comportamiento jugando o con el dibujo.

Concepto de muerte en el niño
Menor de 6 años
El niño menor de 6 años percibe la muerte como separación de sus seres queridos, lo cual le resulta espantoso. Para él el ?estar muerto? es una especie de continuidad de la vida, una simple merma de la vitalidad que puede ser interrumpida al igual que el sueño, un fenómeno reversible. Su pensamiento mágico confunde fantasía y realidad; el concepto temporal del “para siempre” de la muerte no existe. Por otra parte, no pueden tolerar tales sentimientos dolorosos durante largos períodos de tiempo, de forma que su aflicción es intensa y breve, a la vez que recurrente.

Entre los 5 y los 9 años más del 60% de los niños personifican a la muerte como a un ser con existencia propia, o la identifican con una persona muerta: la muerte es invisible pero acecha a escondidas en la noche, especialmente en las zonas donde hay cadáveres, como los cementerios.

6 a 12 años
El niño mayor de 6 años percibe la muerte como un ?castigo por malas acciones?; comienzan a aparecer las consecuencias de su educación religiosa, social y familiar. Sin embargo, la etiología de la muerte no es consistente; sus respuestas van encaminadas a causas específicas más que a procesos generales: flechas, pistolas, cuchilladas, explosiones, ataque al corazón, vejez, etc. Durante este período hay una auténtica curiosidad por ver lo que ocurre después de la muerte.

Entendiendo el complejo mundo del desarrollo del pensamiento del niño

Infancia media (6-12 años)
El niño mayor de 6 años comienza a considerar al mundo y a interpretar sus experiencias desde un punto de vista exterior -el de los compañeros del colegio, profesores, otros adultos, personajes de sus lecturas, etc. Su lenguaje es más comunicativo y menos egocéntrico; el pensamiento mágico aún persiste pero es mayor su habilidad para percibir la realidad.

Se trata de la etapa absolutista en su juicio moral (Piaget) en el que las reglas son sagradas e inmutables (p.ej., con sus juegos). Paralelamente a esta fase se da el realismo moral (Piaget) en el que el niño tiende a determinar la culpabilidad en función de la cantidad de daño infringido. Sin embargo, el niño comienza a considerar la intención, hasta llegar al punto en que distingue entre rotura accidental o intencionada.

La persistencia del pensamiento mágico y del egocentrismo se refleja en la concepción de muerte como un castigo por malas acciones; comienzan a aparecer las consecuencias de su educación religiosa, social y familiar. Sin embargo, la etiología de la muerte no es consistente; sus respuestas van encaminadas a causas específicas más que a procesos generales: flechas, pistolas, cuchilladas, explosiones, ataque al corazón, vejez, etc.

Durante este período hay una auténtica curiosidad por ver lo que ocurre después de la muerte (p.ej., desenterramiento de la mascota para seguir el proceso de descomposición); parece mostrar un control de los detalles como un mecanismo muy efectivo de competencia con la situación.

Entre los 5 y los 9 años más del 60% personifican la muerte como un ser con existencia propia, o la identifican con una persona muerta: la muerte es invisible pero acecha a escondidas en la noche, especialmente en las zonas donde hay cadáveres, como los cementerios.

De 6 a 9 años: Escolares tempranos
Reacciones comunes a la muerte
Rabia, pelea, comportamiento envalentado (de matón), negación, irritabilidad, culpa, fluctuaciones en el humor; miedo a la separación, a estar solo o a que recurran los hechos. Aislamiento, regresión, quejas físicas (dolor de estómago o de cabeza). Problemas escolares (ausentismo, dificultades académicas, dificultades de concentración).
Lo que ellos saben y sienten acerca de la muerte
Fascinación por los detalles, aumenta su vocabulario y su compresión de los conceptos. Mayor comprensión respecto a la propia salud personal y seguridad. Personificación de la muerte (cree en el ?hombre del saco?, en el ?chucho?). Relación dispareja entre las emociones y su comprensión de la muerte. Pensamiento mágico. Presencia del ?Síndrome del niño perfecto? (el niño que previene o corrige la muerte) o del ?Síndrome del niño malo? (ser malo como castigo por muertes pasadas y anticipación de futuros castigos). Deseos de reunirse con el muerto.
¿Qué decir y hacer?
a. Proporcione información clara y honesta, describiendo lo que usted sabe y, aún, admitiendo que no conoce la respuesta a ciertas preguntas. Describa cómo sucedieron los hechos, con detalle, según él los solicite; evite lo grotesco. Pregunte y conozca qué es lo que el niño piensa y sabe acerca de lo sucedido; no emita juicios sobre sus necesidades sin conocerlas. Sea muy concreto y, si es necesario o apropiado, use fotos o dibujos para explicar las cosas. Prepare/anticipe al niño futuros cambios y hable acerca de lo que esto significa para el niño.
b. Prepara al niño para cambios en sus rutinas o en el funcionamiento de la casa y  deje que el niño conozca los diferentes arreglos. Anime la comunicación de sentimientos confusos y no placenteros. Valide y normalice sus reacciones y dificultades en la escuela, con los compañeros y en la familia. Permita la repetición de preguntas y la búsqueda de respuestas. Sea sensible a los mensajes de culpa del niño y corrija mitos y concepciones erróneas. Monitoree los cambios en otras áreas de su vida (académica, social, deporte, etc.).
c. Coopere con otros adultos de la red de apoyo al niño y que pueden ayudarle con los cambios en su vida (profesores, entrenadores, padres de un amigo, etc.). Anime su participación en actividades relacionadas con los servicios conmemorativos de acuerdo a los deseos del niño y a su horario, y entérese de cómo y cuándo el niño quiere contribuir a la realización de éste. Déle permiso para retirarse y volver a entrar en las reuniones familiares cuando así lo necesite. Use carteleras para visualmente describir, predecir y planear los eventos normales.
d. Anime el compromiso en actividades recreativas familiares y sociales apropiadas a la edad. Anime la expresión de sentimientos (verbalmente, en el juego, con arte, o privadamente, con los padres o compañeros). Ayude al niño a relacionarse con otros; discuta sus preferencias respecto al deseo de mantener sus pensamientos en privado; practique lo que dice cuando le explique la situación. Use recursos externos para la explicación de la información y los sentimientos (p.ej., libros).

En necesario que el niño adquiera cinco conceptos previos para poder comprender el abstracto concepto de muerte tal cual lo entendemos los adultos, ideas que no son por supuesto adquiridas todas de una vez:

1. Criterio de No-Funcionalidad: cuando el cuerpo se muere ya no funciona más: no tiene dolor, frío, hambre, no tiene que ir al baño, no tiene que respirar o comer, etc.
2. Es Permanente: es para siempre.
3. Es Inevitable: nadie puede evitarla.
4. Es Irreversible: no puede uno devolver o devolverse a la vida.
5. Es Universal: le sucede a todo lo que está vivo, nadie escapa de ella.

De 9 a 12 años: Escolares tardíos (pre-adolescentes)
Reacciones comunes a la muerte
Llanto, nostalgia, agresividad, irritabilidad, comportamiento envalentado (de matón) o de payaso, resentimiento, tristeza, soledad, aislamiento, miedos, ansiedad, pánico; supresión emocional, negación, evitación, culpa, vergüenza; trastornos del sueño, preocupaciones acerca de su salud, quejas físicas; problemas o declinar académico, rechazo escolar, trastornos de memoria; pensamientos repetitivos o hablar persistente con los compañeros, demanda exagerada de preocupación y necesidad de ayuda.
Lo que ellos saben y sienten acerca de la muerte
Comprensión madura de la muerte (es permanente, reversible, inevitable, universal y no funcional). Respuestas tipo adulto. Exagerados intentos por proteger/ayudar a los cuidadores y miembros de la familia. Sentido de responsabilidad en los conflictos familiares y deseo de continuar con el compromiso social. Sensación de ir de forma subterránea. Sentirse diferente a otros que no han experimentado una muerte.
¿Qué decir y hacer?
a. Anime una discusión más específica acerca de la causa de la muerte e invítele a hacer preguntas; permita que el niño exprese su relato personal de los hechos. Busque oportunidades para manejar sentimientos cuando el niño esté listo o cuando una situación diferente se origine; deje que el niño escoja su propio ritmo. Apoye y acepte la expresión de todo tipo de sentimientos. Eduque al niño acerca de las reacciones comunes (tristeza, soledad, dolor, rabia, etc.) y los riesgos involucrados al evitar los sentimientos difíciles.
b. Ofrezca o busque a otras personas o salidas que le ayuden a la expresión de sus emociones; recuerde algunos niños se siente incómodos expresando emociones fuertes a sus padres por miedo a trastornarlos o lastimarlos. Discuta los cambios que ocurrirán en la casa; pídale sugerencias cuando negocie nuevas formas de manejar la situación; evite cambios innecesarios. Anime la discusión acerca de cómo manejar nuevas responsabilidades. Pregúntele al niño cómo y qué quieren ellos decirle a otros respecto a lo sucedido (compañeros, amigos, profesores).
c. Acepte la ayuda de otras personas. Anime y permita el compromiso en actividades externas. Anime la conmemoración de la persona que murió de forma que sea para ellos personalmente significativo. Comparta aspecto de sus propias respuestas y formas de luchar.

REACCIONES DEL NIÑO: SU AFLICCIÓN
Las reacciones de aflicción que presentan los niños son variables; usualmente incluyen:

1. Tristeza, depresión.
2. Ansiedad (la ansiedad y la tensión interna pueden adoptar la forma de hiperactividad o de un comportamiento excesivamente activo, inquieto o agresivo).
3. Rabia.
4. Culpa.
5. Desorganización de su comportamiento que puede llegar incluso a la delincuencia.
6. Un sentido de vulnerabilidad e inseguridad personal, aislamiento.
7. Problemas conductuales y trastornos disciplinarios (en casa y en el colegio).
8. Trastornos del sueño, de la atención y de la concentración.

La reacción casi inmediata de un niño mayorcito cuando se entera de la muerte de un ser querido gira entorno a tres preguntas: ¿la causé yo?, ¿me puede ocurrir a mí, a papá o a mamá?, ¿quién cuidará de mi? Cualquier tipo de intervención o ayuda por parte de un adulto debe tratar con estas tres preguntas, y explicarle al niño todo lo referente a la enfermedad para que pueda establecer las diferencias pertinentes entre él y el difunto, y entre la causa real de muerte y la fantaseada (recordemos que el pensamiento mágico hace pensar al niño que él pudo tener algo que ver con la muerte de su ser querido; por tanto, deberá investigarse siempre cualquier idea de responsabilidad que el niño tenga y aclarársela).

A menudo los niños muy pequeños no presentan reacciones graves inmediatas a la muerte, aunque se haya verificado o presentado la correspondiente aflicción (sentimientos anteriormente descritos). Si este comportamiento persiste varias semanas (más de 4), deberá buscarse consejo profesional para ayudar eficazmente al niño; por otra parte, si el niño es incapaz de dominar la experiencia traumatizante de la muerte (le es muy doloroso), puede quedarse fijo o estancado en el nivel de desarrollo que poseía cuando aquella se produjo (es decir, el niño deja de crecer psicológicamente hablando y se comporta como un niño más pequeño que para su edad correspondiente). Esto habitualmente sucede cuando las fantasías infantiles y el pensamiento mágico no son corregidos por experiencias pertenecientes a la realidad (cuando se deja sin aclarar su responsabilidad y la causa de la muerte, permitiendo que el pensamiento mágico actúe sin un adulto que se lo corrija). En tales casos es imprescindible la intervención profesional. Los niños, como los adultos, experimentarán la pérdida de nuevo en días especiales (reacciones de aniversario en fechas especiales).

Reacciones ante la muerte de un hermano
Las reacciones de los niños ante la muerte de un hermano pueden variar desde ninguna respuesta aparente hasta la presencia de pesadillas, agresiones y problemas somáticos (molestias o dolores en el cuerpo); los niños expresan una gran variedad de sentimientos y reacciones aun cuando se mostrasen previamente bien adaptados a la enfermedad de sus hermanos.

Entre las molestias, quejas o comportamientos que pueden presentar, están:

(1) Enuresis (se orina en la cama), que aparece de primera vez o empeora si antes existía.
(2) Jaquecas (dolor de cabeza), que aparece de primera vez o empeora si antes existía.
(3) Deficiente rendimiento escolar, que aparece de primera vez o empeora si antes existía.
(4) Fobia escolar (no quieren ir al colegio), que aparece de primera vez o empeora si antes existía.
(5) Depresión, que aparece de primera vez o empeora si antes existía.
(6) Ansiedad grave, que aparece de primera vez o empeora si antes existía.
(7) Diversas quejas somáticas (dolores, molestias), que aparecen de primera vez o empeoran si antes existían.
(8) Preocupación por la responsabilidad de la muerte del hermano, que aparece de primera vez o empeora si antes existía.
(9) Temor de que ellos mismos morirán, que aparece de primera vez o empeora si antes existía.
(10) Resentimiento hacia los padres por pasar mucho tiempo con el hermano enfermo.
(11) Enojo con sus padres por dejarle morir, que aparece de primera vez o empeora si antes existía.
(12) Preocupaciones con fantasías acerca de la muerte, que aparecen de primera vez o empeoran si antes existían.

Cada una de estas molestias, quejas o comportamientos deberán se tratados (analizados con el niño o con la ayuda de un profesional en duelo) individualmente y paso a paso.

Un investigador americano describe la situación clínica del hermano superviviente de forma muy comprensiva y resumida con las siguientes palabras:

?La niña de 4 años, hermana de un niño leucémico, responderá a la muerte de éste con muchas emociones distintas, que pueden ir desde la tristeza al júbilo. El alivio al recobrar la actividad familiar normal, abandonando el centro médico y volviendo a casa, y el placer que experimenta ante la mayor atención que se le presta, pueden hacerse evidentes. Puede tener temores y, consecuentemente, sentimientos de culpa por todas las veces que posiblemente deseara la muerte de su hermano a causa de un favoritismo de los padres, real o imaginario, los días que se libró de la escuela o los tratos especiales de que fue objeto en el hospital. Si los padres no han preparado el duelo por anticipado (aflicción anticipatoria), el niño superviviente puede experimentar no sólo la pérdida de un compañero de juegos sino también la atención de sus padres. La pena de los padres puede ser interpretada como disgusto por sus pensamientos anteriores?.

El cáncer es la principal causa de muerte en la infancia en los países desarrollados después de los accidentes; esta sola circunstancia puede implicar dos consecuencias importantes para el duelo del hermano superviviente:

1. En primer lugar está lo relacionado con la aflicción anticipatoria (duelo o dolor previo, anticipado como una forma de prepararse para la muerte y el dolor real); las visitas al hermano enfermo suelen ser muy útiles mientras pueda ocurrir una interacción significativa y siempre y cuando el niño lo desee; esto les ayuda a reducir el potencial de culpa irracional (de que ellos han sido los culpables). Por otra parte, el resultado del duelo puede verse favorecido cuando la familia comparte el cuidado terminal, incluyendo a los hermanos.
2. En segundo lugar, y debido a que el niño enfermo puede permanecer la mayor parte de su enfermedad en el domicilio, incluso durante las fases terminales de la enfermedad, el impacto sobre el hermano superviviente puede ser mayor.

Los esfuerzos del niño superviviente por tratar de remplazar al hermano muerto, disminuyendo así el dolor de los padres -que, por otra parte, pueden estar afligidos a tal punto que el niño superviviente reciba poca atención-, es un fenómeno habitual; otras veces, los padres responden de forma sobreprotectora sobre la salud de este.

En aquellas familias cerradas y rígidas, con relaciones en extremo intrincadas, que no permiten la más mínima intervención de otros, la aflicción del niño puede verse complicada; los padres pertenecientes a una familia de este tipo tienden a reaccionar excesivamente ante cualquier signo de manifestación emocional aflictiva de alguno de sus hijos, de modo que una discusión habitual y carente de importancia entre hermanos puede interpretarse como un conflicto significativo relacionado con la muerte del hermano, o una pregunta inocente del niño provoca una explicación minuciosa y detallada que le producirá más ansiedad de la necesaria. Similarmente, en estas familias los niños son más propensos a asumir los problemas de otros, considerándose tal vez responsables de la enfermedad y muerte de su hermano.

Intervenciones precoces y preventivas con el niño superviviente (consejo profesional), sólo o con otros miembros de la familia, puede producir un resultado más apropiado del duelo, evitando o disminuyendo así dificultades y conflictos futuros.

DUELO EN EL ADOLESCENTE
Debido a la mayor madurez de su personalidad, los adolescentes pueden enfrentar en mejores condiciones las consecuencias de la muerte. A diferencia de los niños, no dependen por completo de sus padres para desarrollarse; no obstante, si pierden a uno de estos pueden presentar problemas muy peculiares a causa de la etapa del desarrollo en que se encuentran.

Las ocupaciones predominantes en la adolescencia son librarse de la estrecha dependencia a los padres, dirigiendo sus emociones hacia otros individuos y adultos ajenos a la familia, y lograr una identidad consistente (una personalidad propia).

La desaparición de uno de los padres o hermanos no conduce, sin embargo, necesariamente a reacciones patológicas. Las consecuencias del fallecimiento en su desarrollo emocional dependen del nivel de desarrollo que halla alcanzado, la calidad de sus relaciones personales y el grado de madurez que posea antes de la muerte.

Si bien en esta etapa la actitud del adolescente es muchas veces marcadamente hostil hacia los padres, existe siempre la opción de regresar a su cuidado como un niño, como en épocas anteriores. Como un elemento primordial y normal de su proceso de crecimiento existe un interés peculiar por la inmortalidad y temas afines, interés que le puede servir para defenderse del horror de la muerte, evitar la tristeza y perpetuar la fantasía de la reunión en un plano físico con la persona perdida; si el concepto de vida eterna es utilizado desde una perspectiva negativa, una muerte significativa puede provocar sentimientos suicidas. Por otra parte, si el adolescente es incapaz de diferenciarse del difunto (de separarse de este, de diferenciar sus personalidad, de cortar el lazo), puede interferirse el logro de una identidad consistente (de una personalidad propia). En ambas situaciones es recomendable el consejo profesional.

Aunque la pérdida en sí no es patogénica (no es, de hecho, peligrosa para su desarrollo), puede constituir el núcleo o la base en torno a la cual se agrupen elementos patológicos de conflictos anteriores o futuros (es decir, puede ser el disparador de una personalidad complicada en la vida adulta).

De 13 a 18 años: Adolescentes
Reacciones comunes a la muerte
Entumecimiento, re-experimentación del hecho, evitación de sentimientos, resentimiento, pérdida de confianza, culpa, vergüenza, depresión, pensamientos suicidas, distanciamiento, aislamiento, ansiedad, pánico, disociación, oscilaciones del humor, irritabilidad, rabia, auto-implicación, exagerada euforia, ?acting out? (involucrarse en actividades de riesgo, antisociales o ilegales), abuso de sustancias; miedo a eventos similares, a la enfermedad, muerte o el futuro; trastornos el apetito y del sueño, quejas o cambios físicos, declinar académico, rechazo escolar.
Lo que ellos saben y sienten acerca de la muerte
Reacción de duelo tipo adulto, presión para ser responsable e involucrarse en un comportamiento de adulto y/o resentimiento o enojo por ello, temor de expresar emociones fuertes, ansiedad por sentirse abrumado o en situación embarazosa, cambios en su sentido de identidad y propósito en la vida, pensamientos acerca del futuro (mortalidad personal, eventos importantes sin el ser querido, etc.).
¿Qué decir y hacer?
a. Involucre al adolescente en las actividades familiares relacionadas a la muerte, pero tenga precaución cuando pida su participación por un largo período de tiempo. Resista el esperar o asignar responsabilidades de adulto. Discuta los cambios en la familia y trabajen juntos para encontrar soluciones. Tenga precaución acerca de cualquier cambio que el adolescente pueda querer hacer durante el trauma o inmediatamente después de una muerte. Considere cómo el evento o la muerte pueden estar influenciando la conducta usualmente difícil del adolescente y manéjela directamente.
b. Eduque al adolescente acerca del duelo y de los riesgos potenciales de la conducta ?acting out?. Sea sensible a sus mensajes respecto a actividades de riesgo o ilegales. Espere variabilidad del humor y de la conducta. Espere la tendencia reactiva a llegar a ser excesivamente cercano o, por el contrario, extremadamente distante. Anime al adolescente a confiar en alguien fuera de la familia. Permita el desarrollo de las conductas normales de independencia. Mantenga límites, consistencia y un sentido de estabilidad. Sea razonable con las reglas y con las expectativas conductuales y académicas.

La actitud ambivalente (de amor y odio) con que los adolescentes se relacionan normalmente con los adultos debe ser tenida en cuenta cuando se analicen sus reacciones ante la muerte de uno de sus padres; ciertamente una cosa es intentar ser independiente cuando se sabe que ambos padres siguen estando disponibles y otra muy distinta intentarlo cuando la muerte arrebata a uno de estos en pleno proceso de emancipación. Con frecuencia, el adolescente afligido por la perdida de un ser querido habla incesantemente de las cualidades del fallecido, olvidando las características que tan solo unos meses antes constituían la base para una crítica intensa. La idealización (“era un santo”) se produce incluso en familias en las que el adulto fallecido era, en verdad, un padre inoperante (un padre que no ejercía ningún papel activo en la crianza de los hijos).

Durante el duelo, los adolescentes suelen consultar al médico por un dolor, una erupción o cualquier otra molestia (cosa que antes no solían hacer; si lo hacían, entonces es posible que lo hagan con más frecuencia); si bien, lo que generalmente suelen estar buscando es que se les tranquilice acerca de su salud, y quizás una sustitución del padre desaparecido (representada por el profesional de la salud). Pueden presentarse también, como en el adulto, empeoramiento de enfermedades previas.

El adolescente también necesita bastante apoyo emocional y la oportunidad de expresar verbalmente sus preocupaciones de forma que las falsas interpretaciones en relación con la muerte puedan ser aclaradas (necesita expresar su dolor y sus inquietudes respecto a la muerte).

EL DUELO COMPLICADO
Variaciones de la respuesta normal a la pérdida de un ser querido

Teniendo en cuenta las variables anteriormente señaladas, y el hecho de que la educación de los adultos en cómo manejar este difícil asunto ha sido casi nula o inexistente, la adaptación de los niños a la pérdida de sus seres queridos puede ser inadecuada en un gran número de casos; estas respuestas inadecuadas (duelo complicado) pueden continuar por años e interferir con su adaptación social y escolar y/o asociarse a problemas psiquiátricos en la vida adulta. Por otra parte, el proceso de adaptación a la pérdida puede verse retrasado si el niño se ve obligado, además, a defenderse de otros cambios en su vida cotidiana (crisis concurrentes) secundarios a la muerte: cambio de domicilio, ciudad, colegio, amistades, etc.

La muerte de la madre es un factor que puede complicar aún más su situación y retrasar el proceso de cicatrización del duelo. No obstante, la calidad de la relación con el cuidador sustituto del niño es el factor más significativo en determinar el resultado del duelo, incluso más que la misma pérdida.

Duelo en caso de muerte por suicidio
Se trata de uno de los factores de riesgo más reconocidos de duelo complicado en los niños, adolescentes e incluso en adultos. Uno de los aspectos más difíciles es decidir el momento adecuado para hablarle a un niño sobre el suicidio paterno.

El mejor momento para hacerlo es en el de la muerte misma, antes de que los conflictos e inquietudes hayan adoptado la forma de síntomas o problemas de comportamiento y antes de que otros niños lo comenten. Los niños comprenden mejor el asesinato que el suicidio, porque conocen y están familiarizados con sus sentimientos agresivos. Si el padre superviviente opta por mantener el secreto o deformar la realidad de los hechos, el niño se dará cuenta de que “hay algo” que se le oculta o es incongruente con la realidad que aprecia, lo cual levantará una barrera en la comunicación entre padre e hijo, precisamente en un momento en que el niño necesita expresar sus ambivalentes y conflictivas emociones (recordemos el pensamiento mágico del niño).

Muchos niños creen que determinados incidentes inmediatamente anteriores al suicidio -sobre todo quejas de sus padres por su mala conducta, no hacer lo que se les dijo que hicieran, hacer mucho ruido, ser desordenados, etc.- son la causa directa del suicidio.

Cuatro aspectos de carácter general -relacionados al suicidio- permiten estudiar las consideraciones comunes y generales de las reacciones de los niños al suicidio paterno: