Respaldo de material de tanatología

Etapas del camino de las lagrimas…

De: Cityofangels_sergio  (Mensaje original) Enviado: 15/06/2005 3:33
Etapas del camino de las lagrimas

Imaginemos que alguien se lastima.
Supongamos que un joven sano jugando al fútbol descalzo con sus amigos en un campo. Corriendo un pase para meter un gol pisa algo filoso, una piedra, un pedazo de vidrio,una lata vacía y se lastima. El joven sigue corriendo, alcanza la pelota y a pesar del dolor que siente al afirmar el pie para patear le pega a la pelota con todas su fuerza venciendo al arquero y ganando el partido.

Todos festejan.
Un compañero le advierte de la mancha roja que deja en el pasto en cada pisada.
El joven se sienta en un banco y al mirarse la planta del pie se da cuenta del tajo sangrante que tiene cerca del talón.

¿Cómo sería la evolución normal y saludable para esta herida?
¿Cuáles son las etapas por las que va a pasar esta herida?
Tal como vimos, muchas veces, en un primer momento todo ocurre como si no pasara nada.
El muchacho sigue corriendo la pelota, la señora sigue cortando el pan con el cuchillo filoso y el carpintero no nota que se lastimó hasta que una gota de sangre mancha la madera.

En ese primer instante, muchas veces, ni siquiera hay sangre;
el cuerpo hace una vasoconstricción, achica el calibre de los vasos sanguíneos,
inhibe los estímulos nerviosos y establece un período de impasse,
un mecanismo de defensa, más fugaz cuanto mayor sea la herida.

Inmediatamente aparece el dolor agudo, intenso y breve, a veces desmedido,
que es la primera respuesta concreta del cuerpo que avisa que algo realmente ha pasado.
Y después la sangre, que brota de la herida en proporción al daño de los tejidos.
La sangre sigue saliendo hasta que el cuerpo naturalmente detiene la hemorragia.

En la herida se produce un tapón de fibrina, plaquetas y glóbulos:
el coágulo, que sirve entre otras cosas para que la herida no siga sangrando..
Cuando está el coágulo hecho, empieza la etapa más larga del proceso.
El coágulo se retrae, se seca, se arruga, se vuelve duro y se mete para adentro.
El coágulo se transforma en lo que vulgarmente llamamos “la cascarita”.

Pasado un tiempo, los tejidos nuevos que se están reconstruyendo de lo profundo
a lo superficial empujan “a cascarita” y la desplaza hacia afuera hasta que se desprende y cae.
La herida de alguna manera ya no duele, ya no sangra, está curada;
pero queda la marca del proceso vivido: la cicatriz

Etapas de Sanación de una herida.

1- Vasoconstricción.
2- Dolor agudo.
3- Sangrado.
4- Coágulo.
5- Retracción del coágulo.
6- Reconstrucción fisular.
7- Cicatriz.

Este es más o menos el proceso evolutivo normal de una herida cortante.
Si esto no sucede, algo puede estar funcionando mal.
Quiero decir, si un paciente ante una herida cortante más o menos importante no sangra, está mal.

Uno podría pensar “mirá que suerte, no perdió sangre”;
a veces puede no ser una gran suerte, un herido en estado de shock no sangra y podría morir.
Y por supuesto cuanto más grande es la herida, más larga, más tediosa y más peligrosa
es cada etapa. Siempre es así, cuánto más grande es la herida, más tarda en cicatrizar
y más riesgo hay de que algo se complique en algún momento de la evolución.

Si nos estancamos en cualquiera de estas etapas siempre vamos a tener problemas.
De todas maneras no traigo esto para explicar cómo evoluciona una herida cortante
sino porque hace poco me sorprendí al darme cuenta de la enorme correspondencia que existe entre las etapas que cada uno pude deducir por su propia experiencia con lastimaduras y la situación aparentemente compleja de elaborar un duelo.

Un duelo es, como hemos dicho, la respuesta normal a un estímulo, un hecho que nos hiere y que llamamos pérdida..Porque la muerte de un ser querido es una herida,
dejar la casa paterna es una herida, irse a vivir a otro país es una herida,
romper un matrimonio es una herida.
Cada pérdida funciona, en efecto, como una interrupción en la continuidad de lo cotidiano, como una cortadura es una interrupción en la integridad de la piel.

Si entendimos cómo se sana una herida, vamos a tratar de deducir juntos qué pasa
con la elaboración de un duelo.
Por esta coherencia del ser humano veremos que los pasos que sigue la sanación emocional son básicamente los mismos, no se llaman igual, pero como vamos a ver, con un poco de suerte, quizás resulten equivalentes.
Lo primero que sucede es que decimos “no puede ser”.
Pensamos que debe ser un error, que no puede ser,
decimos internamente que no, pensamos que es demasiado pronto,
que no estaba previsto, que en realidad “estaba todo bien”…
Esta primera etapa se llama la etapa de la incredulidad.

Hay un impasse, un momento de negación y cuestionamiento donde no hay ni dolor;
la sorpresa y el impacto nos llevan a un proceso de confusión donde no entendemos
lo que nos están diciendo.
Después de todos nuestros intentos para ignorar la situación, de pronto nos invade toda la conciencia junta de que ese ser no esta mas a nuestro lado…
Y entonces la situación nos invade, nos desborda, nos tapa, de repente un golpe emocional tan grande desemboca en una brusca explosión.
Esta explosión dolorosa es la segunda etapa del duelo normal.
Es la etapa de la regresión.

Así como en la herida física de pronto el dolor me avisó y me di cuenta de que me había lastimado, y cuando supe empecé a sangrar, así mismo cuando las emociones desbordadas empiezan a salir para afuera, empiezo a sangrar.
Y la sangre que sale no es la de la tristeza.
Es el primer sangrado, la tercera etapa, la que empieza tras tener conciencia de lo que pasó: se llama la etapa de la furia.

Esta furia que aparece aquí, en esta tercera etapa, es la furia que esconde la tristeza
que se viene.
La tristeza todavía no va a aparecer porque el cuerpo está preparándose para soportarla.
Por ahora la furia es lo que priva y, si todo va bien, va a pasar.
Pero hemos visto que para que pare la sangre habrá que taponar la herida con algo.
Algo que sea justamente el resultado del sangrar.

Porque si el paciente siguiera sangrando se moriría.
Si el paciente siguiera furioso se moriría agotado, destrozado por la furia.
Algo tendrá que parar esta sangre, algo tendrá que actuar como tapón, como si fuera un coágulo. Este derivado construido de la misma sustancia de la furia que la reemplaza y la frena se llama culpa.
En el proceso natural de la elaboración de un duelo aparece tarde o temprano
una etapa de la culpa.
Nos empezamos a sentir culpables. Culpables por muchos motivos…

La culpa no dura porque es ficticia y cuando se queda nos estanca en la parte
mentirosa omnipotente y exigente del duelo. Pero si no hacemos algo que nos detenga, naturalmente aparece la retracción del coágulo, como pasa con la herida.
Voy metiéndome para adentro, voy volviéndome seco.
Y llego a una etapa, la quinta, desde lo subjetivo la más horrible de todas,
la etapa de la desolación.

La etapa de la desolación es la de la verdadera tristeza.
Esta es la etapa más temida. Tanto que gran parte de lo anterior pasó para evitar esto,
para retrasar nuestra llegada aquí.
Aquí es donde está la impotencia, el de darnos cuenta de que no hay nada que podamos hacer..
Este es el momento más duro del camino.
En honor a esta etapa se llama el camino de las lágrimas.

esta es la etapa de la tristeza que duele en el cuerpo, la etapa de la falta de energía,
de la tristeza dolorosa y aplastante.
La depresión aparece justamente cuando me declaro incapaz de transformar mi emoción en una acción. A veces los deprimidos no están tristes, están deprimidos, pero no están tristes.
Y éstos están tristes, no sé si están deprimidos, quizás sí, quizás no, pero lo que seguro están es desesperados… Están verdaderamente desesperados.

Pero no es la desolación de la sinrazón. Cuando nos encontramos con estas personas
y las miramos a los ojos, nos damos cuenta de que algo ha pasado,
de que algo se ha muerto en ellos.
Y es bien triste acompañar a alguien que está en este momento.
Es triste porque comprendemos y sentimos.

Porque nos “compadecemos” de lo que le pasa, quiero decir “padecemos con” esa persona.
Es lógico que así sea..
Los intentos para salirse de esta situación tan desesperante son infinitos.
Durante el camino de las lágrimas algunas personas tienen tanto deseo de que sea cierto que el otro está cerca que quisieran poder percibirlo.

Están tan deseosos y tan necesitados que a veces podrían enredarse en creer cualquier cosa. Un momento de tristeza, de visiones, de creencias, de miedos
y de incertidumbres. Un tiempo muy expuesto al engaño de los estafadores de ilusiones.

Y así sucede, lamentablemente, demasiadas veces. Lo malo de esta etapa de desolación
es que es desesperante, dolorosa, inmanejable.
Lo bueno es que pasa, y que mientras pasa, nuestro ser se organiza para el proceso final, el de la cicatrización , que es el sentido último de todo el camino.
Pero cómo podría prepararme para seguir sin la persona amada si no me cierro a vivir mi
proceso interno, cómo podría reconstruirme si no me retiro un poco de lo cotidiano.

Eso hacen la tristeza y el dolor por mí, me alejan, para poder llorar lo que debo llorar
y preservarme de más estímulos hasta que esté preparado para recibirlos,
me conectan con el adentro para poder volver al afuera a recorrer los dos últimos
tramos del camino de las lágrimas: el de la fecundidad y el de la aceptación.

Ahora podemos comparar los esquemas para confirmar la correspondencia más completa.

Herida Duelo

Vasoconstricción = Incredulidad
Dolor agudo = Regresión
Sangrado = Furia
Coágulo = Culpa
Retracción del coágulo = Desolación
Reconstrucción tisular = Fecundidad
Cicatriz = Aceptación

En el final mismo de esta etapa de desolación empezamos a sentir cierta necesidad de dar, muchas veces darle algo al que se fue.
Desde el punto de vista psicológico profundo quizás tenga que ver con el deseo de escaparnos de ese odioso cepo de la impotencia que siempre termina incomodándome.
Salimos de este lugar donde sentimos que no podemos hacer nada.
Esta sensación inexplicable, seguramente tiene que ver con mis lazos vitales con el mundo de lo que amo.

Seguramente está muy lejos de ser la salida, pero es el principio de ella,
un intento de resolver en mi cabeza lo que no puedo resolver en los hechos.
Este principio de salida se llama identificación y me acerca al establecimiento de la etapa
de fecundidad
De la desolación se empieza a salir identificándonos con algunos aspectos del que fue,
focalizando transitoriamente algunas características para poder hacerlas mías.
Cuando el proceso es normal sucede como una revaloración un poco exagerada de las
virtudes reales del ausente y da lugar a la razonable crítica posterior.

Hablando de una persona que se fue puedo decir “era tan lindo, el más inteligente,
era maravilloso y estaba llamado a grandes cosas”
Pero si sigo diciendo que era la encarnación de lo perfecto, que era el más lindo
que nunca existió y que era demasiado mi persona para el y por eso Dios quiso
que las cosas se den asi, estoy perdido.
Erré el camino y la revaloración se transformó en idealización.
Ya no estoy viendo las cosas. No hay nada peor que confundir valorar con idealizar;
una me permite elaborar el dolor, al otra lamentablemente es una manera de no salirse de él.

Después de haber penado y llorado la ausencia me doy cuenta de que me alegra escuchar un tango cuando antes yo nunca escuchaba tangos, que me empieza a gustar cocinar, como a ella le gustaba, o que empiezo a disfrutar de los paseos al aire libre,
que en realidad nunca aceptaba compartir y empiezo a probar los dulces caseros que ella dejó y que tanto le gustaban y termino diciendo “pobres los viejos que siempre criticaba y ahora aquí estoy yo haciendo lo mismo”.

Esta es la cuota de identificación irremediable con el que no está.
Que empieza cuando me doy cuenta de en cuántas cosas éramos parecidos
y termina cuando sin darme cuenta empiezo a hacer cosas para parecerme.
El proceso de identificación es un puente a lo que sigue.
¿Por qué es un puente para empezar a salir?
Porque sin identificación no puede haber fecundidad. ¿Qué es fecundidad?

Es empezar a hacer algunas cosas dedicadas a esa persona,
o por lo menos con conciencia de que han sido inspiradas por el vínculo que tuvimos con ella.
Voy a transformar esa energía ligada al dolor en una acción.
Este es el principio de lo nuevo.
Esta es la reconstrucción de lo vital, este es el comienzo:
lograr que mi camino me lleve a algo que de alguna manera se vuelva útil para mi vida o parala de otros. Inspirados en la estructura original de los grupos de autoayuda que se expandieron por el mundo a partir de la exitosa experiencia de Alcohólicos Anónimos,
se han creado infinidad de grupos autogestionados, grupos de personas que comparten lo que les ha pasado.

Hay grupo de padres que han perdido un hijo, grupo de huérfanos,
grupos de familiares accidentados, grupo de gente que sufre de la misma enfermedad que yo sufro.
“Grupos de tarea” que se ocupan de brindar ayuda a aquellos que atraviesan un momento del camino que ellos ya recorrieron y que son la materialización de esto que estoy llamando duelo.
La transformación del duelo sólo doloroso y aislado en una historia que le dé un sentido adicional a la propia vida. Si esto se puede hacer entonces se llegará a la aceptación.
La última etapa del camino de las lágrimas, el equivalente de la cicatrización,
es la etapa de la aceptación.

Aceptación quiere decir dos cosas. La primera es discriminarse.
La palabra no es linda, pero no hay otra Discriminarse de la persona que se fue, que ya no esta, separarse, diferenciarse, asumir sin lugar a dudas que esa persona no esta mas a nuestro lado
Quiere decir, la vida no terminó para mí.
Quiere decir resituarse en la vida que sigue.

La segunda cosa que quiere decir aceptar es “interiorizar”.
Recuerden, venimos de la identificación (Él era como yo) y de la discriminación (pero no era yo).
Y sin embargo yo no sería quien soy si ni siquiera lo hubiera conocido.
Algo de esa persona quedó en mí. Esto es la interiorización.
La conciencia de lo que el otro dejó en mí y la conciencia de que por eso siguen vivas en mí, las cosas que aprendí, exploré y viví.

Lacan dijo algo fantástico respecto del duelo:
“Uno llora a aquellos gracias a quienes es.”

Y a mí me parece increíblemente sabio este pensamiento,
esta idea gracias a algunas personas yo soy quien soy, sea yo consciente o no del proceso.
De hecho, todos los seres que quiero en el mundo han tenido que ver con esto que yo soy hoy y por eso los lloraré cuando no estén. (…)

http://cityofangels.webcindario.com

Murió Cicely Saunders

De: montedeoya  (Mensaje original) Enviado: 17/08/2005 21:41

EN RECUERDO DE LA GRAN MAESTRA

Fallece Dame Cicely Saunders a los 87 años de edad.

Saunders, Dame Cicely (Mary Strode)
(1918? 2005)

Fundadora del movimiento “Hospice”. Nacida en Londres, Reino Unido, estudió en Oxford, y realizó su entrenamiento en la escuela médica del hospital de St Thomas y en la escuela de enfermería de Nightingale.

Fue fundadora (1967), director médico (1967-85), y presidente (a partir de 1985) del “St Christopher Hospice”. Promotora indiscutible del principio de morir con dignidad, sosteniendo que la muerte es un proceso natural y se puede facilitar por unos sensibles y adecuados cuidados de enfermería, así como el control eficaz del dolor.

Escritora de innumerables publicaciones en la materia, es considerada como pionera en este rubro y fue galardonada por diversos premios y reconocimientos internacionales entre el que destaca el premio “Templeton” en 1981.

Dame Cicely Saunders murió este 14 de Julio en su propio Hospice, el St. Christopher’s en la ciudad de Londres, Inglaterra.

En paz descanse.

Algo nuevo para mí

De: montedeoya  (Mensaje original) Enviado: 19/04/2005 14:23

“Quisiera que me ayudasen a morir, porque será nuevo para mi, algo que no he hecho nunca, así que no tendré idea de si lo estoy haciendo bien. Me gustaría que me ayudaran con mi familia. Me encantaría recibir algo más que un ofrecimiento de apoyo emocional para quienes seguirán con vida tras mi muerte: me gustaría tener la certeza de que alguien ayudará a mi familia a aprender las cosas que yo no podré enseñarles cuando muera”. Obershaw, R.J.: Llora hasta que rías (Para afrontar el dolor de una pérdida). Neo Person, Madrid, 2002

Kübler-Ross

De: montedeoya  (Mensaje original) Enviado: 29/08/2004 14:10

Hola Tod@s: Los aporte de Kübler?Ross al desarrollo de la tanatología clínica han sido de la más enorme importancia, sin olvidar que su trabajo continuó produciendo una mayor comprensión del proceso de ir?murién­dose hasta esta semana de su muerte. De su primer trabajo podemos desta­car lo siguien­te:

(1) Con sus entrevista, Kübler?Ross estableció una red de comunicación que a personas socialmente muertas les devol­vía de nuevo el sentimiento de ser miembros valiosos de la sociedad; esto es, pone de manifiesto dos de los más grandes pro­blemas del moribun­do: el de la comunicación y el de ser “toda­vía seres vivos motivo de un intercambio conversacio­nal”.

(2) Pone en evidencia la resistencia de los profesiona­les sanitarios a establecer una relación con el paciente moribun­do.

(3) Desvela algunas de las circunstancias que involucra la dimensión individual en el proceso de ir?muriéndo­se.

(4) Señala la necesidad de establecer un modelo de ense­ñanza?a­prendizaje para aquellos que trabajen con pacientes moribundos, particularmente estudiantes de medicina.

(5) Ofrece la oportunidad de reconsiderar al paciente como un ser humano, hacerle participar en diálogos y aprender de él lo bueno y lo malo de la asistencia ofrecida en los hospitales.

(6) Propone una aproximación psicoterapéutica.

(7) Sienta las bases que definen la dinámica del proceso de ir?muriéndose (etapas por las que el moribundo puede o no transcu­rrir en su totalidad, orden o complejidad).

El trabajo de Kübler?Ross, y sus posteriores publicacio­nes, eleva­ron el tema de la muerte y el ir?muriéndose a otro nivel.

Gracias por estar con nosotros y hacernos llegar tu trabajo.
montedeoya

De: montedeoya Enviado: 29/08/2004 14:15

Hola a To@s: La muerte de Kübler-Ross me recuerda a otra gran mujer, quizás no tan famosa, pero no por ello menos importante: “….. la importancia del movimiento tanatológico, que durante esta década (años 60) se desarrolló extensamen­te, llegó a su clímax en 1967 en Syden­ham (Inglaterra), donde la Dra. Cicely Saunders funda el primer Hospi­cio ?St. Chris­topher`s Hospice?, pionero en el movi­miento de asisten­cia a estos enfermos, y que posterior­mente se extendería en toda Inglate­rra, en Escocia, Irlanda, Estados Unidos y Canadá. En este mismo año, E. Kü­bler?­Ross publica su libro “Sobre la Muerte y los Moribun­dos”, el cual rápidamen­te se convirtió en un clásico de la materia..”. Dos enormes mujeres….. gracias.
montedeoya

Notas sobre el suicidio

De: montedeoya Enviado: 04/06/2004 15:50

(…) Difícil, muy difícil situación. Una de las cosas más complicadas con el suicidio es lograr separar al muerto de la forma de morir. Hay muchos mitos respecto al suicidio y la tarea de recupeación está llena de dolor, culpa, estigma, miedo y pensamiento distorsionado. Nuestro grupo de suicidio tiene una página http://groups.msn.com/suicidio3/homepage donde puedes encontrar información útil. Lo primero a hacer será informarte bien sobre el suicidio y, en la medida de lo posible, establecer un grupo de duelo con la familia. Quizás más que en otros tipos de muertes, es necesario hablar, hablar, hablar y hablar. No pretendas quitar el dolor (el tuyo o el de ellos) -pues no se quita-, más bien, aprende a vivir con él y ayúdales a ellos a vivir con él. Solo como grupo, como familia, podrán sobrevivir. Respecto a los niños…. ya hablaremos. Mucho que hacer con ellos.

Un abrazo.
montedeoya

De: montedeoya Enviado: 09/06/2004 3:40

(…)
Una de las tantas cosas molestas y difíciles del suicidio es la necesidad persistente (a todo lo largo del proceso) de encontrar una explicación racional, medianamente aceptable, del hecho del suicidio. En ello se termina casi siempre: ¿por qué lo hizo? No hay explicación (se las llevaron ellos), solo hechos. Así sucedio y no hay nada que justifique tanto dolor en aquellos que quedais. Deja de preguntarte, separa la forma de morir de XXX de XXX mismo, y disponte a recuperarte por su ausencia. No es fácil, lo se, pero la tarea sin hacer esta separación es terriblemente más complicada.

Un beso.
montedeoya

De: montedeoya Enviado: 10/06/2004 13:02

(…) Lo más importante no es lo que tu digas sino lo que tu permites que te digan. No tienes que hacer nada, solo estar allí. Utiliza tus oídos para escuchar una y otra vez, tus hombros para que recuesten su afligida cabeza y tus brazos para abrazarles (muchos, muchos abrazos). Más que en ninguna situación, debes estar allí, indefinidamente. Recuerda que hay tres condiciones que favorecen un duelo sano: información, compañía y conversación. Ya sabrás como utilizarlas. Solo tienes que ser lo que ya eres, una buena amiga. Una buena amiga que es capaz de reconocer su impotencia y el no saber que hacer. Más, ya sabes algo que hacer: estar allí. Ahora te queda la difícil tarea de controlar tu impotencia y convertirla en un “bien” para ellos y para ti.

Un abrazo.
montedeoya

El problema no es la muerte.

De: montedeoya Enviado: 13/07/2003 15:44

El problema no es la muerte.

Hola: Si la muerte siempre será lo mismo, es decir, un cambio (cualquiera el que sea que vosotros considereis o la opinión que tengais de ella), lo que tendríamos que hacer es el tener una actitud suficientemente laxa-flexible (es decir, adaptativa) para enfrentarnos a ella (para enfrentarnos a ese cambio). Os pregunto, ¿no será más bien que “nunca estamos preparados para la vida?” ¿Cómo prepararnos para la vida? Nacimos con ella y nos prepararon para enfrentarnos a problemas y demás, ¿es que la vida es solo esto (problemas y demás)? ¿Qué es la vida? ¿Qué es vivir? ¿Estamos preparados para ello? El problema no es la muerte, es la vida. Matriculémonos en un curso de vida: ¿quién se anima?
montedeoya

Bibliografía duelo infantil/juvenil

De: montedeoya Enviado: 04/01/2004 13:20

Te recomiendo:

1. Goldman, L.: Life & Loss. A guide to help grieving children. 2nd Edition, Accelerated Development Inc. 2000
EN INGLES

2. ROMPIENDO EL SILENCIO. UNA GUIA PARA AYUDAR A LOS NIÑOS CON DUELO COMPLICADO (SUICIDIO, HOMICIDIO, SIDA, VIOLENCIA, ABUSO), Linda Goldman. 2nd Edition,Taylo & Francis, 2001
EN INGLES

3. Kroen, W.: Cómo ayudar a los niños a afrontar la muerte de un ser querido. Un manual para adultos, Editorial ONIRO, 2002 EN ESPAÑOL

montedeoya

Acompañar es escuchar

De: Rafael  (Mensaje original) Enviado: 22/05/2002 14:56

En mis experiencias primeras de acompañamiento a los enfermos terminales tenía la duda inmensa de qué decir en aquellos momentos. Intentaba respuestas para tanta inquietud que me planteaban los enfermos, pero las sentía equivocadas todas. No creía tener la sabiduría que conjurara el dolor y la angustia. Estaba equivocado al pretenderla: esa sabiduría no existe. Descubrí que no existen mágicas respuestas intelectivas para salirle a la menor inquietud del que se está muriendo.

Ahora cuando surgen las desesperadas preguntas del ¿por qué yo?, ¿por qué ahora?, ¿qué he hecho para merecerlo?, entiendo que no hay respuesta distinta al silencio. De ser posible enseguida abrazo al paciente para que llore en mi hombro o, si es el caso, dejo que me diga todo lo que desee sin interrumpirlo; lo escucho atento, muchas de las preguntas que suelen hacernos son retóricas, es decir, las hacen  para no ser contestadas; se las hacen a ellos mismos como una forma de medir sus fuerzas ante lo inevitable.

Terminé entendiendo que acompañar es escuchar con atención. Debemos ser el “aquí estoy” de esa forma de oscuridad ajena. 
(…)

Cómo ayudar a morir con dignidad

De: Fernando_Díaz  (Mensaje original) Enviado: 06/03/2002 21:05

Título: Cómo ayudar a morir con dignidad
Autor: Fuente: Diario La Nación
Descripción:  Entrevista al Profesor Robert Twycross, especialista inglés en Cuidados Paliativos.
(De: http://www.psicooncologia.org/mundo/mundo_detalle.cfm?mundo_ID=11)

Profesor Robert Twycross: especialista inglés en cuidados paliativos

Cómo ayudar a morir con dignidad
Es posible ofrecer alivio a los dolores y síntomas de los moribundos, además de contenerlos psicológica y espiritualmente.

· En Gran Bretaña funcionan 250 centros de atención a enfermos terminales
· La especialización médica se orienta más a curar que a aliviar
· Es mejor que el paciente muera en su casa

El profesor Robert Twycross, director del Centro Internacional de Cuidados Paliativos de la Universidad de Oxford, Inglaterra, se especializa en ayudar a las personas que padecen enfermedades terminales a morir con dignidad.
El médico inglés, que trabaja hace 30 años en el tema, fue invitado a la Argentina por la Asociación Pallium, dirigida por el doctor Gustavo de Simone, coordinador del grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos del Hospital Udaondo y director de la
Carrera de Médico Especialista en Oncología Clínica de la Universidad del Salvador. En Pallium (pallium@ibm.net) funciona el programa de Cuidados Paliativos del Hostal de Malta, sostenido por la Asociación de Caballeros Argentinos de la Soberana Orden Militar de Malta, que ofrece asistencia gratuita a pacientes terminales sin medios económicos.

La Nación dialogó con el doctor Twycross luego de una de sus clases.

-¿Qué implican los cuidados paliativos?

-Cuidar más allá de curar. Aunque en algunos pacientes esto implica un tiempo prolongado, para la mayor parte de los enfermos en etapa terminal son semanas o pocos meses. Por eso también pueden ser definidos como cuidados de confort para la persona muriente. Sé que en la Argentina hay 30 o 40 grupos que los ofrecen, pero la mayoría sólo trabajan en hospitales. El cuidado domiciliario no está desarrollado.

-¿Es mejor de ese modo?

-Está demostrado que la mayor parte las personas al final de su vida prefieren realmente estar en su casa, con sus afectos, y no en una sala de hospital. Pero no siempre es posible.

-¿Cómo son en su país los cuidados paliativos?

-En el Reino Unido existen desde hace unos 40 años, como reacción a la especialización extrema de muchos servicios. Hace 60 o 100 años, la cura era poco frecuente. Luego, algunos médicos que en ciertas especialidades pudieron
curar más, se concentraron en la cura y perdieron la habilidad de aliviar. Los cuidados paliativos implican restaurar esa visión holística de la medicina que dice: curar a veces, aliviar a menudo, cuidar siempre.

-¿Los pacientes terminales reciben en Gran Bretaña estos cuidados, cubiertos por el sistema de salud?

-Nunca afirmaré que el sistema de salud es perfecto, pero hemos desarrollado un sistema nacional de cuidados paliativos y el servicio público lo mantiene. Tenemos 250 unidades con pacientes internados y cuidado domiciliario operando desde estos centros y en forma independiente. Por cada enfermo internado hay 10 cuidados en sus casas. Pero además, la especialidad está extendida a nivel académico. Hay profesores, cursos de entrenamiento. Y los estudiantes de medicina tienen la obligación de conocer las necesidades del moribundo antes de que se reciban.

-¿Cuál es el enfoque de la tarea?

-Las características de los cuidados paliativos son el partnership o trabajo conjunto entre los médicos, enfermeros y otros miembros del equipo de salud, el paciente y su familia. El partnership representa una actitud diferente de la que
probablemente tiene el médico tradicional, con su acercamiento más autoritario.
La tarea se basa en un equipo multiprofesional: médicos de distintas especialidades, enfermero, psicólogo, ministro de fe, terapeuta físico, nutricionista. No todo paciente necesita a todos, pero hay un equipo, entonces los profesionales están disponibles. Cuando se habla del alivio no es sólo de los síntomas físicos, pero es muy difícil ocuparse de los aspectos espirituales y psicológicos si no se alivian los síntomas físicos, como el dolor.

-¿Puede evitarse que el paciente llegue hasta su morada final inconsciente por los calmantes y sin posibilidad de comunicarse?

-Si hay entrenamiento, en la inmensa mayoría de los pacientes se puede lograr ese objetivo: que permanezcan libres de dolor y otros síntomas molestos, pero lúcidos.

-La morfina y otros opioides, ¿son peligrosos?

-Muchos de los que sienten dolor la necesitan, no todos. Lejos de lo que se cree, es uno de los fármacos más seguros si la administran profesionales entrenados.

-El paciente, ¿debe saber la verdad sobre su situación?

-En líneas generales, cuanto más honesta es la comunicación, más saludable, y esto implica la posibilidad de hablar de temas difíciles. Muchas veces los familiares no saben qué es mejor. Por eso suelen consultar a los equipos de
cuidados paliativos.

-A veces se dice: “No le digas la verdad, va a sufrir más…”

-Partimos de una premisa falsa: no le digas la verdad como si el paciente no lo supiera… El secreto está en cómo podemos compartir esa verdad. En la gran mayoría de los casos, el paciente siempre sabe. Y si bien algunos utilizan un
mecanismo psicológico de negación, luego pasarán a una etapa de mayor aceptación. Ahí está la tarea del equipo para que estas etapas puedan ser vivenciadas.

-¿Qué piensa de la eutanasia?

-Hace más de 30 años que trabajo en cuidados paliativos y hay un tema en el que me mantengo firme: la completa oposición a la eutanasia. Estoy convencido de que la mejor respuesta al sufrimiento en el final de la vida no es la eutanasia.
Los cuidados paliativos, en cambio, establecen un balance entre la afirmación y defensa de la vida (es un movimiento en favor de la vida), pero al mismo tiempo ayudan a la aceptación de la muerte como una realidad inevitable.

Por Gabriela Navarra
De la Redacción de LA NACION
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Cuidados paliativos, calidad de vida y psicología

De: Fernando_Díaz  (Mensaje original) Enviado: 04/03/2002 20:29
UN ARTICULO PARA REFLEXIONAR…

Cuidados paliativos, calidad de vida y psicología

Lic. Zulema G. Toll

Desde el enfoque de la medicina, se habla de paliativo, cuando el
abordaje al paciente ya no tiene como fin, la curación, pues ésta no se
habrá de producir, sino como una forma de aproximación y cuidado
destinado a mejorar la calidad de la vida que aun quede, acercando las
técnicas y medicamentos destinados a ayudar en el proceso del
morir, reduciendo el dolor y el sufrimiento.

En este sentido creo que lo medico forma parte de un continuo que
comenzó cuando la salud se quebranto, hasta su desenlace; son
momentos dentro de la vida humana donde el medico se inserta en
distintas etapas del vivir y el morir; inserción que es demandada por
el paciente y su familia; el medico debe procurar la vida, pero ha de
aceptar que no puede evitar la muerte. Y obrar en este momento no es
otra forma de medicina sino la culminación de un acto iniciado al
nacer.

La forma de trabajar con un paciente en cuidados paliativos es de la
misma calidad que con cualquier otro paciente, porque entiendo que
no hay un paciente, de un antes y un después de… Es el mismo
sujeto que atraviesa diferentes etapas.

Los abordajes psicológicos en general son para mejorar la forma en
que alguien vive su vida, sea porque se siente mal o esta angustiado o
atraviesa alguna crisis etc.
Y así como uno aborda a una persona que le solicita consulta, de
diferentes formas según las etapas que vive, así entiendo mi abordaje.
Una consulta en una etapa de finalización, en la que soy requerida
para compartir con otro lo que le pasa y le asusta o teme.

Cuando soy requerida?

En pocas oportunidades he podido iniciar una consulta, al comienzo
de un problema. Generalmente intervengo cuando ya esta instalado el
cáncer y sus efectos empiezan a ser mas intensos.
Podría marcar tres momentos:
· Cuando el paciente ya esta diagnosticado y pudo haber
habido algún tipo de intervención u operación anterior. Son
pacientes ya “viejos” del servicio o servicios y que por alguna
causa quieren consultar a posteriori.
· Cuando hay metástasis y debe ser operado, re-operado, o
necesitar quimioterapia o rayos.
· Cuando están en situación terminal, sea en internación o
ambulatorios (aun)

No siempre es posible tener una cierta frecuencia de consulta rutinaria,
que permita un acompañamiento adecuado; por el contrario, lo mas
común son las interrupciones -no solo porque deben cumplir las visitas
y tratamientos médicos- sino porque al sentirse mejor recurren
rápidamente a la huida de la enfermedad cortando el lazo terapéutico.

Dos ponencias en el congreso de cancerología de abril/2000 han
caracterizado al paciente oncológico como “sometido”. Lo cual habla
no solo de la conducta previa de estos pacientes, sino de las que han
de cumplir para recuperarse: se someten a exámenes, quimio etc. (por
tanto a veces se escapan, se rebelan).

Cualquiera de los tres momentos que marque antes, puede ser
estresante para los individuos. No todos lo resuelven eficazmente, por
lo que intervengo cuando están agotadas las formas de resolución
individuales, o de contención familiar, o institucional. Las personas se
encuentran angustiadas, con mayores o menores signos depresivos, y
estos sirven de alarma al medico, o al mismo individuo. No todos
pueden ser resueltos con psicoterapia, y muchas veces es necesaria
la consulta con psiquiatría para regular la medicación adecuada.

Que se me pide?

Tomar un paciente que tiene un plus de ansiedad/angustia que no se
resuelve en el acto medico. También deslindar cuanto de agotamiento
físico presenta la persona y cuanto hay de depresión cierta.
El paciente, me pide que lo tranquilice, ver si yo corroboro lo que los
médicos le han informado, (sabemos que los pacientes cuando se les
informa de su situación, no siempre pueden recordar el 100% de lo que
se les dijo, por el contrario, según algunos investigadores, solo
retendrían el 40% de lo que el medico les informo); la persona espera
poder manifestar sin autocrítica, sus emociones: miedo a morir,
desesperación, bronca, miedo por el futuro de la familia y también
estimulo para seguir haciendo y no quedarse en actitudes
autocompasivas.

El equipo de oncología da la información a las personas, en la medida
que éstas quieran conocer mas sobre su situación. Sabemos que las
personas, tienen distintos grados de tolerancia al conocimiento de lo
que les pasa.
De la misma manera cada profesional según su personalidad, devuelve
su saber con las palabras que le son mas convenientes.

Cuando les pregunto a los pacientes que saben de su enfermedad, la
mencionan y como defensa para no sentirse abrumados, la refieren
como si fuera un tercero el que esta enfermo.
Se escinden parcialmente, de la carga emotiva que conlleva la
información.

Que un paciente conozca su diagnostico, no necesariamente significa
que sabe los riesgos en que esta, porque defensivamente una parte de
si niega la situación para poder seguir con lo que se le indica. Otra
parte conoce y se deprime. Con esto quiero decir, que en pocas
oportunidades el paciente me ha dado la posibilidad de hablar de su
propia muerte y el futuro de los que deja.
De hecho han sido estas personas las que me entregaron la
experiencia mas rica de acompañamiento y me dejaron un buen
recuerdo de ellas y de su coraje.

En la situación de internación, el abordaje al paciente es complejo,
pues intervienen factores de distracción e interferencia que obturan la
búsqueda de alguna sensación de privacidad.
La presencia de otros enfermos, con otros diagnósticos, no siempre
colabora con el bienestar del paciente de onco.

Asimismo, aquellos pacientes a los que no se les da toda la
información que piden, o que ellos suponen que hay algo mas que no
se les dijo, toman las recorridas de sala y lo que los profesionales
comentan, incorporándolo a su propia información, con lo cual es difícil
sostenerles lo que se les dijo con lo que oyeron. Esta última situación
es mayor aún en el caso de las personas que por diversas causas
debe permanecer internadas mas de una semana, son evaluados por
diferentes especialistas y siguen internados mas del tiempo optimo de
tolerancia, viendo como muchos se van de alta (y otros mueren).
Esto último me fue dicho por un paciente en su segunda internación y
operación “lo que mas mal me pone son los compañeros que se
mueren”. Son anuncios de la propia finitud.
Estimo que en las personas con diagnostico de cáncer avanzado, las
acciones deben ser rápidas y puntuales porque el tiempo les es
precioso, porque aunque no sepan cuando será su momento, intuyen
que lo tienen que aprovechar al máximo, y esto es, poder estar
rápidamente en su casa, con la familia, en el ámbito que les es
conocido y protector. Es muy difícil despedirse de lo que uno ha
amado estando en un hospital.

La familia

Son los que sostienen al enfermo con los cuidados, atenciones o
ayuda. En el caso de aquellos pacientes que aun ambulan, ellos “los
traen” y “se traen”. Hablo con ambos, pero en general por separado.
Pregunto si aceptan la intervención del familiar en su sesión y acepto
lo que ambos resuelven.
Cuando la entrevista es en la sala, son los que se retiran y me dejan
su lugar para que “hablemos tranquilos”. Yo tomo este gesto como de
agradecimiento que el familiar da, por que hay alguien mas, dispuesto
a escuchar a su ser querido.
En general tienen toda la información sobre la enfermedad y la
evolución; intermedian entre el medico y su paciente, de manera mas o
menos fluida, según el caso; pero no siempre comparten la verdad con
el enfermo. Hay una actitud de protección ante una verdad que estiman
mas lesiva. Es también la sensación de que decir lo que pasa es una
forma de aniquilación.

El lugar de la esperanza

Un dicho de otra paciente: “espero que Ud. Venga, porque me trae una
ilusión”. Mi desconcierto fue grande, porque si de algo yo no me daba
cuenta qué promovía, era que mantenía a alguien en ninguna ilusión. Lo
ilusorio , es tomar una parte de la realidad -recortarla- y producir otra
cosa. Me asusto pensar que se estaba muriendo -yo sabia que era así-
pero que ella no estaba enterada. Después me di cuenta: en realidad el
pedido es mantener la esperanza. Ella me esperaba para mantener su
propia esperanza para poder soportar lo insoportable y no dejar de
pelear.

En un articulo muy interesante esta como recomendación a los
facultativos, el mantener la esperanza en el paciente, que siempre hay
posibilidad de instrumentar algo mas. A estas alturas, creo que esto es
relativo. Cuando ya no hay mas cosas para hacer, habría que permitirle
a las personas que se vayan yendo. Aliviar el dolor, pero permitir la
despedida.
Es como con una mudanza: si yo tengo la esperanza de volver, nunca
me voy del todo. Y mantener la expectativa, es agotador en si mismo.
Es difícil hallar el termino justo entre lo que aun es posible, y lo que no
siendo ya posible se reitera, aun a riesgo de insistir porfiadamente en
lo operativo.

La calidad de vida en oncología, no es diferente a la calidad de la vida
diaria; según mi percepción, va ligada al respeto y a la dignidad. Pero
también a la posibilidad de elegir lo que es mejor para uno, aunque no
sea lo mejor para mantener vivo a alguien.
Si el medico no estuviera ligado al juramento -magnifico de honrar la
vida- pero al que se le ha hecho una segunda lectura -continuar la vida,
impedir la muerte-, y no estuviéramos todos, presionados y
aprisionados en nuestra praxis, posiblemente tendríamos una visión
mas clara de hasta donde llegar.
Posiblemente también mejoraríamos la calidad de nuestra propia vida ?

Lic. Zulema G. Toll

zetage@tutopia.com

Bibliografía:

S. Freud ? duelo y melancolía
T. Dethlefsen y r. Dahlke ? la enfermedad como camino
E. Kübler Ross ? la muerte: un amanecer
M. Glöckler y j. Schürholz ? el cáncer. Su tratamiento