1. Introducción 3
2. Conceptos básicos introductorios 4
3. Etiopatogénia de la adicción 10
3.1 Fijaciones orales 10
3.2 Estructura narcisística de personalidad 13
3.3 Conflictos con el Super-Yo 14
3.4 Fuertes impulsos agresivos 17
3.5 Indicaciones para el tratamiento 18
4. Estructura familiar del adicto 19
4.1. Imposibilidad de separarse del grupo familiar 20
4.2. La figura materna 21
4.3. La figura el padre 22
4.4. Las relaciones familiares 22
5. Bases psicoanalíticas de la Terapia Familiar 27
6. Bases técnicas de la terapia familiar 30
7. Elementos Técnicos 32
8. Pautas técnicas 35
9. La terapia familiar breve 40
1. Introducción
La droga es un tema de actualidad. Se habla de ella en todas partes, y los medios de comunicación no dejan de emitir noticias referentes a ella.
El fenómeno de las drogodependencias ha adquirido dimensiones de gravedad importante, afectando a un sector de la población de forma directa, con una enorme morbilidad, muchas veces mortal, y, que pone en peligro la propia convivencia, al ser un fenómeno asociado, en la mayoría de las ocasiones, a actos delictivos.
Se han realizado multitud de investigaciones para comprender mejor el fenómeno, pero, por desgracia, los resultados son contradictorios. Esto ha llevado a que muchos investigadores consideren que no existe una personalidad específica en el toxicómano, a lo sumo se podría hablar de rasgos aislados.
Sin embargo la realidad, difícil de aprehender mediante la investigación experimental, nos muestra que muchos sujetos tienen contacto con la droga, e incluso la consumen durante un cierto tiempo, y no llegar a convertirse en adictos. Ello nos hace pensar que deben de existir factores atribuibles a la estructura de personalidad del sujeto que expliquen por qué en las mismas circunstancias un sujeto queda enganchado en la droga y otro no, por qué unos consiguen salir y otros no.
Para encontrar una respuesta a los múltiples interrogantes que se abren en torno a estas cuestiones, consideramos que hemos de recurrir a una teoría de personalidad que formule una explicación basada en lo más profundo de estructura del individuo y que abarque, al igual que el fenómeno, múltiples factores y niveles de análisis.
Parece evidente que al buscar una teoría de estas características hayamos de recurrir al psicoanálisis. Por ello nos proponemos aproximarnos a la comprensión de la estructura de personalidad y de los factores que hay en juego en el sujeto adicto a las drogas.
Hemos de señalar que no existe una única teoría sobre la adicción, pero si elementos comunes, en la mayoría de ellas, que nos pueden indicar las pautas para planificar un adecuado abordaje terapéutico; por ello resaltaremos aquellos puntos en los que parecen concordar la mayoría de los autores que han abordado esta patología.
Antes de entrar en el tema que nos ocupa, nos detendremos unos instantes a definir algunos de los términos, procedentes de la metapsicología psicoanalítica, que utilizaremos
2. Conceptos básicos introductorios
Para poder desarrollar el tema es necesario recordar algunos conceptos básicos del psicoanálisis: libido, etapas del desarrollo psicosexual y los tres puntos de vista (primera tópica sistemas, segunda instancias)
TRANSPARENCIA DE SOPORTE Nº: 1
(Conceptos de psicoanálisis)
TRANSPARENCIA DE SOPORTE Nº: 2
(Puntos de vista)
TRANSPARENCIA DE SOPORTE Nº: 3
(Tópicas)
TRANSPARENCIA DE SOPORTE Nº: 4
(Conceptos básicos)
Definimos a continuación algunos de los conceptos nucleares en psicoanálisis:
Aparato psÃquico: Representación auxiliar (en el sentido de que es un modelo conceptual que hace comprensible la imagen de una realidad inaprehensible de otra forma) de realidades psicológicas que permite la explicación de fenómenos empÃricamente observables.
Su función es la de mantener a un nivel lo más bajo posible la energía interna del organismo (principio de constancia). Su diferenciación en subestructuras ayuda a concebir las transformaciones de la energía.
Sistema: Representación intuitiva de lugares (topos) psÃquicos en los que se consideran localizados y activos (dinámicos) los diferentes contenidos psÃquicos
Consciente: Lugar de localización de los contenidos psÃquicos puntualmente autopercibidos y directamente actuables
Contenidos recuperados (sobreinvestidos por la atención)
Preconsciente: Lugar figurado de localización de contenidos psÃquicos suprimidos pero intermitentemente activos. Su diferencia con el Cc es puramente dinámica
Contenidos recuperables (desinvestidos)
Inconsciente: Lugar de localización de contenidos psÃquicos dinámicamente reprimidos, pero permanentemente activos.
Los contenidos se encuentran bloqueados por la barrera de la censura
Contenidos irrecuperables (contrainvestidos)
Afecto: Expresión cuantitativa de la cantidad de energía pulsional y de sus variaciones. Su origen es energético o pulsional
Instinto: La medida que pesa sobre la psique a consecuencia de su vinculación con el cuerpo. Es un estado de tensión producido químicamente (neurotransmisores) y manifestado a través de un estimulo sensorial, tendiendo siempre hacia la descarga
Pulsión: Representación mental del instinto, este pasa a ser controlado por el Aparato PsÃquico, lo que permite la demora de su descarga
Representación: Idea o grupo de ideas a las que el instinto confiere cierto montante de energía psÃquica (libido).
Sus formas son: fantasías, percepciones, recuerdos o ideas
Supresión: Mecanismo psÃquico encargado de hacer desaparecer del plano de la consciencia aquellos contenidos psÃquicos (ideas, recuerdos, fantasías, sentimientos…) que por alguna razón de tipo funcional o defensiva, resultan inoportunas al plano de la conciencio o de alguna forma intolerables al aparato psÃquico
La supresión se da entre el Cc y el Pc, aloja en el Pc lo que nos resulta molesto o intolerable en el plano de nuestra atención consciente
Represión: Mecanismo psÃquico que impide a los contenidos alojados en el sistema Ic superar la barrera de la censura y emerger inoportunamente en el plano de la consciencia. Implica un gasto constante de energía para mantener el contenido reprimido
Los contenidos reprimidos pasan al sistema Ic
Ello: Estructura funcional de la personalidad, biogenéticamente dada, de la que depende la continua producción inconsciente de energía pulsional tendente a la descarga inmediata en búsqueda de placer y de cuyo bloqueo energético surgen los diversos cuadros clínicos de las neurosis.
Ã?l Ello es el potencial energético hereditario de todo individuo, consta de dos tipos de energías: sexualidad y agresividad
Esta regulado por el principio del placer y funciona únicamente a nivel inconsciente
Yo: Estructura funcional de la personalidad, psicogenéticamente conformada a partir del Ello y por el contacto con el mundo exterior, a la que se atribuye el papel de mediación consciente e inconsciente entre exigencias pulsionales y la realidad exterior a la que principalmente sirve, y de cuya inadecuada estructuración o atrofia funcional surgen los diversos cuadros clínicos de las psicosis.
Se estructura en los primeros años de vida por identificación con las figuras parentales.
Es el encargado de percibir la realidad, decide el paso al acto de las descargas pulsionales o de las energías instintivas elloicas. Se constituye como representante de toda la personalidad
Esta regulado por el principio de realidad
Super-Yo: Estructura funcional de la personalidad, psicogenéticamente adquirida por internalización de las exigencias parentales, regida por el principio del deber en tanto que representante consciente o inconsciente de los derechos del otro y de cuya inhibición surgen los diversos cuadros clínicos psicopáticos
Gratifica narcisistamente al Yo o lo castiga a través de los sentimientos de culpa
Ideal del Yo: Subestructura super-yoica encargada de marcar las metas y aspiraciones que el Yo de debe de conseguir
Yo ideal: Alucinación fantasmática que haría creer al individuo que la meta del Ideal del Yo se ha alcanzado. Hace referencia a un Yo idealizado
La psicopatología psicoanalítica establece la clasificación nosológica de los trastornos desde un aspecto estructural, en función de entre qué instancias se sitúa el conflicto
TRANSPARENCIA DE SOPORTE Nº: 5
(Estructuras psicopatológicas)
3. Etiopatogénia de la adicción
Una vez aclarado estos conceptos pasaremos a ver cuales son los factores que están presentes en la drogadicción, según consideran los principales autores son:
TRANSPARENCIA DE APOYO Nº: 6
(Etiopatogénia de la adicción)
3.1 Fijaciones orales
La etapa oral va a estar caracterizada por:
– La zona erógena será la mucosa bucal. El hecho de alimentarse no solo es una incorporación de alimento, produce placer en sí mismo (de ahí el chupeteo), dicho placer quedará asociado a la incorporación. No olvidemos que desde la concepción psicoanalítica placer es todo lo que disminuye una tensión y displacer el incremento de la misma.
– No hay diferenciación objetal. El niño aun no es capaz de discriminar entre él y el resto de los objetos, se dará una vinculación fusional con el objeto, la madre y el niño son una misma cosa, desde su percepción
– Disociación. Cuando comienza a establecer la primera diferenciación entre el yo y el no-yo, va a percibir la existencias de objetos buenos y malos, una madre que gratifica y otra que frustra, que hasta más tarde no serán consideradas como un único objeto. El bebe busca fusionarse con la madre buena y coloca todos sus sentimientos, pensamientos y deseos rechazados, de forma proyectiva, en la madre mala. Solo existen objetos totalmente buenos y totalmente malos
– Incorporación. El principal fin será la incorporación del objeto de forma total, sin discriminación alguna
Freud (1905) postuló una cierta intensidad constitucional de la oralidad, Rádo (1926) habló de la reactualización del órgano alimenticio, Simmel (1949) destacó la regresión a la etapa de succión, Robbins (1935) y Bergler (1944) pusieron de manifiesto la importancia traumática del destete.
Todos ellos coinciden en indicar que los toxicómanos tienen una predisposición a reaccionar a los efectos de las drogas de una manera específica, tratan de usar estos efectos para satisfacer sus necesidades orales, la necesidad de seguridad y autoestima. Por lo que se puede afirmar que la naturaleza de la toxicomanía no reside en el efecto tóxico de la droga, sino en la estructura psicológica del paciente, en aquellas faltas que tapa el efecto psicológico del tóxico. Cierto es que cada substancia tiene efectos específicos y definidos, pero también lo es que la elección del tipo de droga consumida no es casual La diferencia entre los que se convierten en adictos y los que, expuestos a la misma sustancia, no lo hacen, reside en el significado específico que tiene el efecto de la droga para los primeros. Es de sobra conocido que el efecto puramente orgánico de la adicción se supera con cierta facilidad, lo realmente difícil de eliminar es la dependencia psicológica que se establece
Los sujetos que están dispuestos a renunciar a todo tipo de forma de libido objetal, (gratificación basada en las relaciones con los demás) son personas que nunca llegaron a estimar demasiado las relaciones objétales, solo muestran interés en un tipo de gratificación narcisista-pasiva, en sus propios deseos e interés. Los objetos no son más que proveedores de suministros orales, se utilizan para la propia satisfacción, y el efecto de la droga se vive como alimento y calor.
El modelo de relación que instauran es el del hambre y saciedad, propio del bebe, alternan la elación (engrandecimiento yoico) que le produce la droga con la depresión que sobreviene cuando se pasan sus efectos. En el curso de la evolución de la adicción, la elación pasa a durar cada vez menos y a aumentar los periodos de depresión, llevando al sujeto a aumentar la dosis para recuperar la primitiva situación.
La fijación en esta etapa se puede producir por exceso o por defecto. Si la madre gratifica excesivamente al niño, este siempre esperará que la satisfacción provenga de un objeto externo, de forma pasiva y que dicha relación produzca los mismos efectos que la vinculación fusional con la madre. En el caso contrario, madres que crean carencias afectivas en el niño, el sujeto siempre buscara el vínculo que no tuvo, exigirá afecto de manera insaciable y entrara en rabia cuando no lo consiga
3.2 Estructura narcisística de personalidad
Desde un punto de vista descriptivo la personalidad propia del toxicómano es la narcisistica, caracterizada por intolerancia a la frustración, egoísmo, incapacidad para cumplir sus compromisos, conducta antisocial, actuación y simulación, megalomanía, omnipotencia y una sensación de ser diferente y superior al resto de las personas.
Estas características se manifestarían en distinto grados, dando lugar a los “llamados” tipos de toxicómanos; ya que pueden aparecer todas, en los casos más graves, o solo alguna de ellas. En ultima instancia no se podría hablar de tipos diferentes sino de un mayor o menor grado de gravedad en el trastorno de narcisismo. Tampoco hemos de olvidar que existen autores como Kernberg (1975) que diferencia distintos tipos, dentro de este trastorno.
En la etapa denominada de narcisismo primario la célula narcisistica básica es la relación madre-hijo, en ella el niño adquiere consciencia de sí y de su deseo en la medida es que es alguien significativo y deseado por su madre, quien ejerce la función yoica de ambos.
El bebe se siente omnipotente al convertirse en un objeto idealizado para la madre, viviendo una situación de indiscriminación. Esta omnipotencia es adquirida por identificación proyectiva con la figura de la madre, no siendo más que un reflejo de la impotencia real del niño, de la cual no es consciente, ya que con solo desear algo lo consigue.
La madre tendrá que ayudar al niño a pasar de ser un objeto del deseo a ser un sujeto que busque sus propios objetos libidinales. Una mala resolución de este momento le impedirá poder diferenciarse y separarse de la madre, quedando anclado en este periodo.
Para que un hijo pueda diferenciarse es necesario que los padres le señalen el camino, o lo que es lo mismo, que ellos quieran que se diferencie. Lo que se observa en la clínica es que los padres de los toxicómanos estar tan aferrados a sus hijos como estos a la droga. No pueden soportar ningún tipo de herida narcisista, sus hijos son perfectos, y niegan cualquier defecto que puedan tener. Posiblemente por ello los padres son los últimos en enterarse que el niño consume drogas, no se quieren enterar y negaran lo más evidente, llevándolo a tratamiento en una fase de adicción bastante avanzada
Debido a esta problemática el toxicómano toma a la droga como objeto omnipotente y goza de la omnipotencia que la sustancia le produce, al igual que en esa primitiva relación madre-hijo, en última instancia se podría decir que la droga es el sustituto de la madre.
3.3 Conflictos con el Super-Yo
Si hacemos referencia al aparato psÃquico del adicto, observamos que predomina el Yo Ideal sobre el Ideal del Yo. El Yo ideal es el Yo infantil, caracterizado por la omnipotencia, el Ideal del Yo constituye un modelo al que tiene que ajustarse el sujeto, lo que intenta ser. En un desarrollo psicosexual normal el yo ideal habrá de ser subordinado al ideal del yo, que se opone a las exigencias narcisistas al instaurar la Ley EdÃpica. En la practica esto significaría que el sujeto deja de considerarse maravilloso y entiende que para ser aceptado y apreciado tiene que conseguir ciertos logros reales, que sean socialmente valorados. Dado que el primero se origina por la función materna (la madre quiere al hijo solo por hecho de ser â??su hijoâ?) y el segundo hereda los mandatos trasmitido por la función paterna (el padre exige logros), en estos sujetos la función paterna ha cedido su lugar a la materna, ambos progenitores han desempeñado una función materna. Se crea, por tanto una dificultad para aceptar las normas, no existen obligaciones sino derechos. La dificultad radicaría en que los progenitores no tienen claramente diferenciadas sus funciones. El prototipo sería una madre seductora y permisiva en exceso, y un padre frío y nada afectuoso, dominante con respecto a la familia y severo e indulgente, al mismo tiempo, con su hijo; es un padre que propugnan normas muy rígidas, pero que permiten que se violen, siendo muy permisivo a la hora de para hacerlas cumplir, un padre que no tiene ningún principio de autoridad, tan solo él cree poseerlo.
Al no instaurarse la instancia Ideal del Yo se produce una inflación del Yo Ideal que se expresa en la tendencia a la fusión con el objeto, con perdida del propio Yo. El sujeto no busca conseguir cosas, solo desea alguien que lo quiera para fundirse de forma indiferenciada con él y vivir la fantasía de poseer sus características. El drogadicto se entrega por completo a la droga y esta lo posee, anulándolo, la droga no es mas que el sustituto, a nivel simbólico, de la madre, cuando la ingiere se encuentra en estado de satisfacción plena, cuando le falta siente que toda su identidad se desmorona, su control se reduce y aparece la agresión.
El problema centrar reside en la falta de identidad y de autoestima, carecen por completo de identidad y la tiene que tomar de algún objeto externo, un amigo, una moto, es lo que se ha venido en llamar relación de objeto si mismo, necesita al objeto externo para sentir que el mismo posee algún valor, se definen por lo que tienen, por lo que poseen y no por lo que son. Esta característica hace de ellos unos sujetos fácilmente manipulables, su dependencia es tan alta que en cuanto ubican a alguien como objeto idealizado se someten ciegamente a él. Debido a este factor se ha asociado frecuentemente la adicción con la delincuencia, en tanto que la droga se ha movido, tradicionalmente en sectores marginales, los valores mas resaltados entre estos grupos suelen ser siempre los opuestos a las normas establecidas, convirtiéndose por ello fácilmente en antisociales. Precisamente en esta necesidad de establecer un vinculo fusional con un objeto se apoya el éxito de las comunidades terapéuticas, crean vinculaciones entre los propios toxicómanos de estas características, de ahí que existan sectas introducidas en la rehabilitación, aunque habría que decir explotación, de los toxicómanos.
Este Yo Ideal, demasiado elevado, conduce a continuas decepciones, no pueden sostener permanentemente la ilusión de omnipotencia, que se manifiestan de forma depresiva, aunque no se trata de depresión neurótica, sino de la denominado depresión esencial o depresión blanca, que se diferencia de la neurótica en que en ésta ultima el duelo no se produce por perdida de un objeto significativo sino por perdida de identidad, por un colapso narcisistico. El Super-Yo suele ser rígido e induce al Yo a una excesiva defensa contra las tendencias agresivas y sexuales infantiles. El empleo del tóxico cumple la doble función de escapar de los sentimientos depresivos y transformar al Super-Yo en menos exigente.
3.4 Fuertes impulsos agresivos
Algunos autores como Simmel (op. cit.) destacan la fuerza que adquiere el instinto de muerte en la adicción. Esto parece ser debido al mismo punto de fijación en sí, y a que el tóxico desestructura cada vez más al Yo del sujeto, produciendo una regresión mayor, que irá más allá de las etapas fálicas, anal y oral, a su más temprana etapa pre-yoica. El amor sería reemplazado por el odio y aparece la tendencia del toxicómano a devorar todos los objetos con los que se encuentran. La agresividad también emerge desde la omnipotencia, cuando encuentra un objeto más valioso que él, surge la envidia, debe destruirlo, desvalorizarlo para no tenerlo que envidiar, nadie puede ser mejor que ellos.
Los autores parecen coincidir en que el instinto de muerte se manifiesta por el deseo de destruir al objeto, el problema añadido es que al haberse convertido la droga en su objeto, es introyectado en la ingesta del tóxico y la agresión se dirige también hacia el propio sujeto, con la droga se instaura una relación ambivalente, se la desea ciegamente y se la odia intensamente. Si a esto le añadimos que la anulación del Super-Yo que produce la droga hace que éste deje de ser capaz de mediar en los intereses de autoconservación, la autoagresión por necesidad de autocastigo se hace muy marcada, pudiendo llegar a convertirse el suicidio en una seria amenaza en su tratamiento, se podría decir que la droga es lo único que sostiene en pie el decorado de â??cartón piedraâ? que tienen montado, detrás de eso no hay nada.
En el consumo de drogas se observa la manía como defensa contra la depresión, se niega la depresión y se muestra justamente la actitud opuesta, depresión que surge en las continuas decepciones a las que les expone esa inflación de su Yo ideal; y la manía viene a ser potenciada por la elación (engrandecimiento omnipotente del yo ) que induce el tóxico. Esto hace surgir un ciclo de tipo maniaco-depresivo, al drogarse aparece la manía y al cesar el efecto de la droga la depresión es aun mayor, apareciendo un circulo vicioso con difícil salida. Este ciclo determina que el instinto de muerte pueda estar dirigido hacia el mundo externo o hacia el propio sujeto, observándose como son capaces de autoagredirse con la misma fuerza con la que agreden.
3.5 Indicaciones para el tratamiento
Para no extendernos demasiado no entraremos a desarrollar en profundidad la cuestión de la psicoterapia del toxicómano, ya que no es el objeto de esta exposición, más bien indicaremos algunas pautas esenciales para conseguir el éxito en un tratamiento individual de orientación psicoanalítica. Estas son:
– Muchos autores consideran necesario ingresar al paciente en una institución, para poderlo controlar y manejar eficazmente, prestando especial atención a la tendencia al acting out
– Terapeuta activo, comprometido y presente, el toxicómano no tolera la pasividad del analista.
– Satisfacer sus necesidades afectivas, más que interpretarlas.
– Inicialmente establecer un tipo de vinculación transferencial divalente, para posteriormente ir interpretando los aspectos escindidos de la transferencia negativa
– No utilizar la psicoterapia de grupo, a lo sumo trabajar con grupos de “discusión” o “didácticos”
– Mantenerlo en abstinencia, haciendo que se le administre antagonistas (como la Naloxona o naltrexona) si es necesario. Sin embargo, hay autores que consideran que puede realizarse el tratamiento sin necesidad de prohibir el uso de la droga.
– Prestar especial atención al riesgo de suicidio en las primeras fases del tratamiento, estando alerta para utilizar técnica de contención, cuando sea necesario.
4. Estructura familiar del adicto
TRANSPARENCIA DE APOYO Nº: 7
(Estrucutra familiar del adicto)
4.1. Imposibilidad de separarse del grupo familiar
En la práctica clínica es fácil comprobar la implicación de la familia en la demanda de tratamiento, habitualmente dicha demanda suele llegar desde los padres, y en concreto, la madre, en la mayoría de las ocasiones.
Las investigaciones realizadas en este campo han puesto de manifiesto que la mayoría de los sujetos que demandan atención por adicción a las drogas son jóvenes comprendidos entre los 15 y 25 años. El inicio suele coincidir con la edad en la que se da una fase muy delicada en la evolución, la adolescencia. En esta etapa el joven se encuentra entre el conflicto entre sus deseos y su familia, aparece una fuerte oposición, como necesidad de diferenciarse del resto de las personas, entran en lucha los intereses de su familia y los del medio ambiente que le rodea. El sujeto aun no es lo suficientemente maduro como para actuar como un adulto, pero tampoco se puede identificar ya con una etapa infantil
El recurso a las drogas bloquea y anula el conflicto, ya que convierte al joven en dependiente de su familia, es una forma de no querer enfrentarse al mundo externo y negar el desarrollo. Esta problemática viene generada por los conflictos que ya venían arrastrando el adolescente, carece de una personalidad, de una identidad lo suficientemente consolidada como para poder hacer su proceso de separación de la familia, que ha actuado como cápsula protectora
Esta dependencia se suele mostrar de forma agresiva, como un rechazo a todo tipo de ayuda familiar, pero es una forma de conseguir que toda la familia este pendiente de él, convierte las relaciones entre los miembros en dramáticas y violentas
4.2. La figura materna
La madre suele ser una madre narcisista que ha tenido al hijo para satisfacer su propio deseo, no es capaz de comprender al hijo ni de gratificar sus necesidades, solo valora de él aquello que ella misma desea, el niño viene al mundo para tapar una carencia de la madre, tendrá que ser todo lo que ella no pudo ser.
La relación que se instaura es fusional, su hijo es perfecto porque ella no puede tener nada que no lo sea, y este es una extensión de ella misma. De hecho es muy frecuente que las madres nieguen la gravedad del problema de la adicción, no se suelen dar cuenta, ignorando las evidencias más palpables, hemos conocido casos en que la propia madre ha comprado la droga al hijo cuando este estaba en proceso de desintoxicación. Obviamente la razón aludida es que no podía soportar verlo sufrir, la razón real es que no puede soportar que se separe de ella, y la droga le garantiza que no podrá hacerlo
Nos encontramos con una relación simbiótica con el hijo adicto, un padre casi ausente, periférico, para ser más exactos y otros hermanos en el papel de hijo ideal, del bueno, que actúa de apoyo de la madre sustituyendo la función del padre
4.3. La figura el padre
El padre es una persona casi ausente, está pero no pinta nada en el grupo. En un hombre que no ha podido satisfacer a su mujer, únicamente aporta dinero a la casa. Intenta mostrarse a sí mismo que tiene autoridad, dictando normas, normas que nunca se cumplen y que cada vez lo descalifican más como padre, hasta que llega el momento en que, prácticamente, renuncia a hacer nada, argumentando que con la mujer que tiene es imposible, en un intento de justificar que nunca pudo instaurar norma alguna
4.4. Las relaciones familiares
TRANSPARENCIA DE APOYO : 8
(relaciones familiares)
Antes de ver las características de las relaciones que se instauran, recordaremos algunas ideas de Pichón Riviere sobre el grupo familiar:
– El miembro enfermo del grupo familiar es el máximo exponente y portavoz, el depositario, del grupo enfermo
– La enfermedad mental es siempre una enfermedad grupal
– El enfermo es el más sano del grupo, el que se hace depositario de toda la patología familiar
– El pronostico depende del grado de receptividad del grupo para el enfermo
– Para que sea posible la curación es necesario restaurar el equilibrio perdido
– Los familiares adjudican y el enfermo asume
– En todo grupo hay un depositante (la familia), un depositario (el adicto) y lo depositado (fantasía inconsciente)
En la familia la adicción del hijo va a desempeñar una función necesaria para todos los miembros, la denomina función del síntoma, en este caso va a permitir congelar la evolución del grupo y evitar determinadas situaciones.
La problemática del hijo frenara la evolución hacia la dependencia y la autonomía, que se vive de forma angustiosa, sobre todo por parte de la madre, que en muchas ocasiones reacciona ante la mejoría del hijo con una fuerte depresión. Por otra parte el problema â??drogaâ? tapara muchos problemas conyugales, que pasan a un segundo plano, la pareja encuentra en dicho problema un punto en común, quizá el único, una tarea que cohesiona a la pareja y a la familia. Los padres dejan de discutir para dedicarse a la demanda del hijo.
Hay autores que hablan de un proceso, que se desarrolla en siete fase, en la génesis de la problemática familiar que acabara conduciendo a uno de sus miembros a la tóxico-dependencia:
TRANSPARENCIA DE APOYO Nº: 9
(Fases de desarrollo adicción)
Estadio 1.- La experiencia de cada uno de los padres en las familias de origen: se ha descubierto un conjunto de relaciones carenciales desde el punto de vista afectivo-emotivo, con una cierta minimización por parte de cada uno de los sujetos.
Estadio 2.- El matrimonio: continuando con el estadio 1, los dos futuros padres pue¬den formar tres tipos diferentes de unión matrimonial:
a) Matrimonio «inexistente»;
b) Matrimonio de interés;
c) Matrimonio coaccionado.
Estadio 3.- La relación madre-hijo durante la fase infantil: está dominada, de nuevo, por la carencia afectiva, bajo tres formas distintas:
a) Abandono objetivo;
b) Atención simulada.
c) Atención «instrumental».
Estadio 4.- Fase adolescente: caracterizada por una parcial ocultación de la carencia, seguida por un reconocimiento confuso de lo que falta y de los primeros compor¬tamientos de oposición y/o fracasos.
Estadio 5.- El pasaje al padre: desilusionado por el descubrimiento de las carencias maternas, el futuro tóxicodependiente intenta descubrir-recuperar al padre. Tam¬bién esta operación está destinada al fracaso, por lo que se refiere al padre.
a) Puede estar ausente o ser inadecuado;
b) Puede refutar o negar el acercamiento;
c) Puede instrumentalizar el acercamiento contra la mujer.
Estadio 6- El encuentro con las sustancias estupefacientes:dominada por una serie de «desilusiones», esta fase se caracteriza por el recurso a la sustancia, a la búsqueda de los efectos interpersonales del mismo consumo (en otras palabras, se desarrolla una función comunicativa que podríamos definir como «ataque» a los padres; o, en otras palabras, el síntoma puede ser definido como «autoterapia» con la misma acepción propuesta por Cancrini). Los efectos personales pueden ser:
a) la investigación de una percepción exacta del sí mismo;
b) la evitación de la depresión;
c) el intento de contener la confusión;
Estadio 7.- La estrategia basada en el síntoma: en un período en el que se ha estabili¬zado el abuso de sustancias, la estrategia de las relaciones en el interior de la familia puede prever:
a) Una reacción expulsiva, en el sentido que los comportamientos sintomáti¬cos se viven de manera insoportable, que desde el interior de la familia se ponen en marcha intentos de expulsión (por ejemplo, la madre pide con insistencia un alejamiento del hijo, en la cárcel o en una Comunidad Terapéutica);
b) Una reacción infantilizante: en el sentido que la madre sufre la depresión en¬fatizando los cuidados excesivos y, por esto, infantilizantes;
e) Una reacción colusiva: en el sentido que la madre acentúa y privilegia la unión con el hijo tóxicodependiente, utilizando reiteradamente el síntoma en la lucha contra el marido.
Por lo que es posible hipotetizar tres tipos distintos de tóxicodependencia, cuyos cami¬nos se diferencian en parte, según las configuraciones expuestas. La tipología recalca, en parte, aquella propuesta por Cancrini y algunas de las consideraciones son comunes tam¬bién en términos de etiopatogenia.
Desde el punto de vista terapéutico, Cirillo y su equipo parece que privilegian sobre todo un acercamiento de intervención a la familia y/o al individuo, de todas formas de tipo psicoterapéutico, hipotetizando tres tipos diferentes de tratamiento:
1. La intervención a partir de las estrategias basadas en el síntoma (Estadio 7);
2. La intervención centrada en la elaboración de la fase relacionada con el estadio 4, el relativo a la fase adolescente y la parcial ocultación de los elementos carenciales, con el inicio de los comportamientos opuestos;
3 La intervención centrada en el tratamiento de la pareja parental (Estadio 1 y 2). Los autores anticipan algunas observaciones de estudio y de método, como por ejemplo, la relativa al conjunto compuesto por toxicómanos varones y la relativa a la no con¬sideración de los hermanos en la valoración compleja de las relaciones familiares.
Incluso si esta propuesta nos sugiere alguna perplejidad, ésta tiene el indudable mérito de proponer una contribución profunda al tema del diagnóstico, de la diferenciación entre los caminos que llevan al tóxicodependiente y, por lo tanto, a la necesidad de diferenciar también los caminos terapéuticos.
5. Bases psicoanalíticas de la Terapia Familiar
Es indudable que Freud no hizo nunca Terapia Familiar, pero no descuido este aspecto en sus escritos, ya que sentó las bases para la comprensión del enamoramiento, la pareja, las relaciones familiares, etc., de él parte el enfoque psicoanalítico que se preocupa de conocer la dinámica inconsciente del grupo familiar.
Al hablar de Freud y familia siempre se hace referencia al caso del pequeño Hans, considerándolo uno de los primeros ejemplos de T. F., ya que Freud nunca vio a Juanito, la influencia terapéutica se realizó a través de sus padres.
El Psicoanálisis aportó el conocimiento de los elementos transferenciales que existen en el grupo familiar y, de alguna forma, sentó las bases para que años más tarde pudiese existir la terapia familiar psicoanalítica.
Freud siempre presto gran atención a la dinámica familiar, ya que de ella dependería la propia constitución del aparato psÃquico, y la adecuada evolución de la persona. Uno de sus conceptos teóricos claves, el Complejo de Edipo, se basa, precisamente en la dinámica padre-madre-niño. Tampoco se descuido los celos, la envidia, la rivalidad, o sea, la dinámica entre los hermanos.
La T. F. surge, como cualquier otra modalidad terapéutica, de la propia necesidad, cuando empieza a prestarse atención a niños pequeños en los centros públicos, se impone la necesidad de ver a las familias. Otro factor decisivo en su desarrollo fue el paulatino incremento de patologías de cierta gravedad que estaban muy determinadas por la patología de la familia, y que se hacían difíciles de abordar si no se incluían a otros miembros. Muchos tratamiento individuales fracasan por el sabotaje y la oposición del grupo familiar, por lo que si no se interviene sobre él, difícilmente conseguiremos resultados.
Hay psicoanalistas que consideran que el sujeto siempre hay que entenderlo desde el grupo de referencia, Pichón Riviere, hablaba de que la persona es un ser biopsicosocial, y su teoría sentó las bases para el desarrollo de la psicología social psicoanalítica. De hecho ningún psicoanalista olvida el grupo familiar, ni los grupos de referencia del sujeto, la diferencia con respecto a los que realizan terapia de familia, es que estos consideran que se puede abordar la patología del sujeto sin intervenir sobre el grupo, los propios cambios del individuo modificaran la dinámica de la familia.
En Terapia Familiar cada terapeuta sigue a los autores que más le gustan, Freud, Melanie Klein, Bion, Riviere, etc, aunque uno de los más referidos en este campo es Sullivan, considerada como precursor de los modelos psicodinámicos familiares.
Sullivan, al igual que otros autores referidos, nunca fue un terapeuta familiar, pero sus aportaciones teóricas y clínicas fueron aplicadas a este campo. Este autor esta considerado como neopsicoanalista, separándose de la IPA al no estar de acuerdo con la ortodoxia freudiana, habitualmente se le asocia con los culturalistas, Horney, Fromm y Thompson. El gran problema de Sullivan es que era un pésimo escritor y su producción literaria fue muy escasa, toda su obra se reduce a cuatro libros.
De sus ideas cabría resaltar:
– Ã?nfasis en lo social y cultural
– Importancia de la comunicación en la evolución de la personalidad
– Anteposición de lo social a lo biológico
– Valor moderado y reparador del medio ambiente frente a lo intrapsÃquico
– La neurosis es el proceso de personificación vivido por el sujeto desde el medio social
– El desorden mental es el resultado de una comunicación inadecuada y, por tanto, de una perturbación de las relaciones interpersonales
– Cada persona esta comprometida en procesos de campo
– Los dos pilares básicos de la evolución son la satisfacción y la seguridad
– Los dos sentimientos básicos son la euforia y la ansiedad
– El destino de los hijos lo escriben los padres (causa exógena del trastorno mental)
Uno de los desarrollos teóricos más recientes y que tienen una práctica aplicación en el campo familiar es la técnica activa de Hugo Bleichmar, la denominada psicoterapia modular-transformacional. En esta articulación teórica se parte del supuesto básico, de que el propio deseo y las necesidades van a ser configuradas por la interacción con el otro, en base a un mecanismo que se ha venido a llamar entonación afectiva
6. Bases técnicas de la terapia familiar
La técnica de intervención en familiar parte de tres premisas básicas:
– La familia es un sistema interiorizado de relaciones, la familia interna está presente en cada uno de los miembros
– Funciona como contexto de aprendizaje, la relación individuo-familia es equivalente a la de cotenido-continente
– La familia es la matriz del pensamiento individual, funciona como un sistema mental común
Los modos fundamentales para afrontar el sufrimiento, según Meltzer, son: la modulación, la modificación y la evitación. La primera se basa en el uso del pensamiento, la segunda en fantasías omnipotentes. La intervención terapéutica tendrá como objetivo central el contener y modular el sufrimiento de la familia.
Pero no se trata solo de contener las partes negadas y poner de manifiesto el comportamiento que oculta, hemos de analizar las relaciones entre el individuo y la familia y entre la familia interna de cada uno de ellos y la familiar real, se trata de trabajar las relaciones que existen entre las fantasías inconscientes individuales y las fantasías inconscientes del grupo familiar
Las preguntas básicas que nos debemos de hacer son:
– ¿Quién es el portador del sufrimiento del grupo? (emergente)
– ¿A quien pertenece el sufrimiento?
– ¿Con qué mecanismo se evita, desplaza o modifica?
– ¿Cuál es la fantasía temida que se quiere evitar?
– ¿Qué miembros familiares son más perjudicados por las estrategias patológicas y a quien beneficia?
7. Elementos Técnicos
El Encuadre
El encuadre en terapia de grupo es de suma importancia, ya que un buen encuadre es ya terapéutico de por sí, puesto que contiene, ordena y organiza el material, tiene una función de continente de ansiedades muy destructurantes (psicóticas).
El grupo familiar del toxicómano es un grupo estructurado narcisística y perversamente, por eso en este tipo de familias el poner limites y contener es uno de los principales objetivos terapéuticos, podríamos decir que uno de los principales objetivos del terapeuta será el que la familia acepte el encuadre. Es de esperar continuos ataques al encuadre
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(componentes estables del encuadre)
Componentes estables y variables
Componentes estables en T. F:
– Tiempo de sesión: Hora y media
La fuerte resistencia y la mayor cantidad de contenidos del grupo hace que la sesión sea algo más larga que la individual. Este tiempo debe de ser fijo, bajo ningún concepto se debe de ampliar ni reducir
– Número de sesiones: Una o dos
El número de sesiones regulará la relación transferencial, dada la necesidad de contención de este tipo de grupos, nosotros preferimos dos sesiones, siempre que sea posible
– Disposición: En circulo
– Los dos tipos básicos de disposición son en circulo, mas contenedor y maternal y en línea, mas individualizador y paternal. En estas familias en preferible el circular
– Regla de la asociación libre
No hay tema sobre el que hablar, cada uno habla de lo primero que se le viene a la mente
– Interpretación transferencial: Lateral, central y grupal
Lo esencial es movernos en un modelo interpretativo, hacer consciente lo inconsciente. En T. F. tendremos transferencias laterales, entre cada uno de los miembros, centrales, de cada miembro con el terapeuta, y grupales, de cada miembro con el grupo.
– Regla de la abstinencia:
No hay contacto entre terapeuta y la familia fuera de las sesiones
Componentes variables:
– Honorarios
– Forma de pago
– Feriados o vacaciones
– Terapeuta único o coterapeuta
El marco físico
El marco físico en el que se desarrolla la sesión constituye un soporte para la proyección del paciente. Cualquier cambio en la decoración o en los hábitos del terapeuta es interpretado por el grupo en función de la fantasía predominante en ese momento (paranoide, depresiva, etc.)
Todo grupo constituye el denominado â??espacio imaginario de grupoâ? de ahí que cuando se producen ausencias de algún miembro de la familia este espacio quede alterado, las sillas vacías supone un ataque a la cohesión grupal. Es importante señalar que, en caso de que falte alguien, hay que dejar la silla en el lugar que ocupa habitualmente, eso contribuye a hacer presente la falta, a poner de manifiesto la problemática del grupo.
Cada miembro del grupo es libre de elegir el sitio que ocupara, la propia elección ya es un contenido más a trabajar. Lo normal es que suelan ocupar siempre los mismo lugares, como reflejo de la estructura interna de la familia, por eso en la primera sesión es conveniente decir â??siéntense donde les apetezcaâ?, teniendo previamente dispuestas las sillas, claro está
8. Pautas técnicas
Antes de intervenir terapéuticamente en una familia hay que realizar la planificación del abordaje que vamos a hacer, para ello lo primero es realizar un proceso psicodiagnóstico, que consiste en estudiar, lo más profundamente posible, el conflicto, fantasías, dinámicas, defensas, estructura, etc. del grupo familiar. Para ello existen diversas técnicas, desde la entrevista diagnóstica hasta el Rorschach consensual.
Una vez realizado el diagnóstico, hemos de decidir que tipo de terapia de grupo vamos a utilizar, eligiendo entre:
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(tipos de terapia de grupo)
– Terapia â??enâ? grupo
Se trabajan las manifestaciones individuales de sus componentes y la técnica interpretativa va en este sentido, se pretende modificar la dinámica grupal a través de la modificación de cada uno de sus miembros
– Terapia â??delâ? grupo
Los fenómenos grupales constituyen el punto de partida y centro de toda interpretación
– Terapia â??de grupoâ?
Se tienen en cuenta los fenómenos individuales que se dan en el grupo, pero en las interpretaciones de los mismos se tiende a entender el significado en el aquí y ahora de la situación grupal
La relación terapéutica
Los instrumentos que utilizamos para lograr el cambio en la familia son. La relación terapéutica y la interpretación.
La relación con el terapeuta será de suma importancia, ya que el principal factor de cambio será la relación interpersonal y grupal que este establezca, a través de dicha relación transcurrirá el proceso emocional corrector, se trata de repetir diferenciando para dejar de repetir.
El terapeuta debe de ser empático, lo cual no significa que sienta lo mismo que el grupo, más bien se trata de compartir los sentimientos y emociones contemporáneamente, o sea sin reactivar experiencias pasadas, sin sentir lo mismo que el individuo donde se revive una vivencia anterior. Mediante su capacidad de elaborar y comprender, convierte lo que va ocurriendo y lo que la familia va viviendo en palabras, a través de la interpretación. De esta forma todo lo que se comunica adquiere un significado distinto, lo que permite ir elaborando experiencias dolorosas o insoportable
La familia actuará sobre el terapeuta bloqueando su labor, atrayéndolo hacia su sistema defensivo, para que actúe y así no pueda comprender, tratara de que pase de observador a participante. La familia tiende a actuar y a hacer actuar al terapeuta, como forma de liberarse de la presión interna, es labor del terapeuta poner de manifiesto este mecanismo defensivo y actuar como contenedor de los aspectos no comprendidos o negados de la familia. Si esto se consigue la experiencia terapéutica se transforma en un aprendizaje de nuevos métodos de relaciones e interacciones con los demás miembros y consigo mismo
La interpretación
La interpretación es el modo en que el terapeuta comunica los procesos internos de la familia, todo lo que ha sido escuchado y actuado se restituye con palabras, de modo que a través de esta transformación el material pasa a tener otro significado, es más comprensible y aceptable, además de transmitir la experiencia de ser comprendido por alguien.
En terapia familiar la interpretación debe de darse en tres niveles de significados:
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(niveles de intepretación)
– Horizontal: Cantidad y calidad de las identificaciones proyectas y de los mecanismos de defensas que se dan en las relaciones familiares
– Vertical: Las relaciones que han tenido lugar en el proceso de crecimiento, o sea, la actualización de su propio pasado, que surge de la patología de cada miembro
– Transversal: Transferencia y contratransferencia
La interpretación y la forma de abordaje dependerá del conflicto básico familiar, en las familias de los toxicómanos se pueden encontrar tres tipos, en función del significado de la droga para el adicto:
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(Puntos de vista)
a) La droga como objeto sí mismo
La droga sostiene un falso self, suple la carencia de identidad, creando una ilusoria sensación de omnipotencia. Viene a restituir la perdida de un objeto que era el soporte de la identidad del adicto.
En estos casos es necesario crear un vinculo fusional con el paciente, en el que el terapeuta se ubica en la posición de objeto totalmente bueno idealizado y suple lo que la droga, a niveles psicológicos, aporta. En estos casos la intervención de elección es la terapia individual
b) La droga como castigo a los padres
En estos casos en la familia existen fuertes tensiones explícitas entre los padres, el consumo de drogas actúa creando una situación de emergencia que unen provisionalmente a la pareja en una labor común que es afrontar el problema del hijo. En estos casos el toxicodependiente deja continuamente señales del consumo de droga, no se preocupa de mentir. Se da una fuerte coalición con el progenitor de sexo opuesto dejando al otro al margen.
Abría que abordar a la familia para romper la función equilibradora de la droga y los vínculos patológicos que sostienen su uso
c) La droga como sustituto del afecto (oral)
Se tratan de sujetos fuertemente inadaptados, que es considerado por la familia como un fracasado. La familia es incongruente y fuertemente desestructurada, con profundas y tempranas carencias afectivas en los padres. Predomina un consumo mixto de drogas y la demanda suele ser efectuada por los dos padres, que no entienden nada de lo que ocurre. No suele haber ningún deseo de terapia, ya que no hay conciencia de enfermedad.
La mejor elección en estos casos es el tratamiento con sustitutos de la droga y psicoterapia familiar, cuando es posible
d) La droga como costumbre subcultural
El consumo y abuso de drogas es, simplemente, un componente más de los comportamientos desviados, aparece asociado a conductas delictivas. Aquí suele faltar el núcleo familiar, con una grave carencia de afecto que genera una profunda agresividad en el sujeto. Son personas desubicadas, no hay petición de tratamiento.
El recurso indicado es el uso de sustitutos de la droga. Solo es posible dejar el consumo si se produce una modificación total de los estilos de vida, una total reorganización de la vida del sujeto. Este tipo de toxicómanos es el que mejor responde en grupos cerrados de carácter sectario y en comunidades terapéuticas, pero solo será eficaz el tratamiento mientras permanezca vinculado al grupo.
9. La terapia familiar breve
Este tipo de terapias surge del desarrollo de la terapia breve, como evolución de la psicoterapia psicoanalítica y, por tanto, goza de las mismas características que los modelos de terapias de objetivos y duración limitada, que son:
Características de la Terapia Breve
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(Características de la T. B.)
1) Se oriente a la comprensión psicodinámica de los determinantes del consumo de drogas del sujeto. Por tanto se orienta principalmente a la comprensión psicodinámica de la vida cotidiana de la familia paciente, y éste aspecto sería el esquema operacional propio de ésta técnica.
2) Se dirige al fortalecimiento de las áreas del grupo libres de conflicto
3) Se asigna importancia motivacional a la orientación de la familia hacia el futuro, su organización de proyectos, metas e ideales. Esta multipotencia motivacional es una de las condiciones de eficacia de esta técnica.
4) Dispone de un arsenal terapéutico multidimensional, utilizando todo recurso que demuestre ser eficaz. Lo esencial de la T.B. no está tanto en la brevedad cómo en su carácter multidimensional
5) Es flexible. En el sentido que la elección de la técnica está siempre en función de la situación concreta
6) El terapeuta es esencialmente activo, debe de manejar una amplia gama de intervenciones
7) El esfuerzo terapéutico es focalizado, hay un aspecto central sobre el que se basa el tratamiento, llevando a la familia a trabajar sobre dicho foco
8) Se elabora una estrategia general de abordaje con objetivos escalonados
